SiNAPSA, petek, 23. junij 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Obravnava hladnih možganskih anevrizem

Komentar k članku Znotrajžilno zdravljenje zelo majhnih možganskih anevrizem

Bojana Žvan, Janja Pretnar Oblak

Obravnava hladnih možganskih (znotrajlobanjskih) anevrizem (ZA) je eno najbolj spornih področij današnje medicine. Z razvojem novejših, vse manj invazivnih diagnostičnih metod, vse pogosteje povsem naključno odkrivamo nerazpočene ZA. Večina študij ocenjuje, da so hladne ZA prisotne kar pri 1–5 odstotkih klinično zdravih ljudi, razpoči pa se jih le majhen odstotek. Naravni potek je slabo znan. Tako nevrokirurško kot tudi endovaskularno zdravljenje prinašata s seboj možnost perioperativnih zapletov, pa tudi finančno breme. Po drugi strani pa je preteča subarahnoidna krvavitev iz rupturirane ZA še vedno bolezen s skoraj 50-odstotno smrtnostjo.

Bojana Žvan Janja Pretnar Oblak

Do danes največja metaanaliza oseminšestdesetih raziskav, v kateri so pri 94.912-tih preiskovancih retrospektivno analizirali CTA, MRA ali/in DSA je pokazala, da je imelo hladno ZA 3,2 odstotka oseb. ZA so bile pri 66-tih odstotkih manjše od 5 mm. Povečano tveganje za ZA so imeli predvsem bolniki z avtosomno dominantno policistično boleznijo ledvic in bolniki s pozitivno družinsko anamnezo za anevrizmatsko SAK. Bistveno vprašanje je seveda, kolikšno je tveganje za razpok hladne ZA. Prospektivnih raziskav je malo. Do danes največja metaanaliza devetnajstih raziskav pri 4.705-tih bolnikih je pokazala, da je verjetnost SAK iz hladne ZA 0,9 odstotna na leto. Tveganje je odvisno od starosti, spola, oblike in velikosti anevrizme ter od predhodne krvavitve iz druge anevrizme. Na petletno tveganje za razpok ZA močno vpliva velikost in mesto ZA.

V nasprotju s prejšnjimi raziskavami so avtorji pred nedavnim objavili študijo, kjer so z retrospektivno analizo endovaskularnega zdravljenja 689-tih ZA ugotovili, da so ZA, velike manj kot 4 mm med posegom dvakrat pogosteje rupturirale kot večje (8,7 % versus 3,9 %; p = 0,022). To so dokazali le za simptomatske ZA, ne pa tudi za hladne ZA.

Priporočila glede zdravljenja hladnih ZA tako ostajajo enaka, očitno pa ostaja dejstvo, da je problem kompleksen in velikost ZA sama po sebi ni edino merilo za nevarnost razpoka. Vsaka novoodkrita hladna ZA ne predstavlja težave le za bolnika, pač pa tudi za lečeče nevrologa, nevroradiologa in nevrokirurga. Zaradi nejasne doktrine na tem področju, o zdravljenju hladnih ZA v ljubljanskem Univerzitetnem kliničnem centru odloča konzilij, ki ga sestavljajo nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg (NNN konzilij). Na odločitev o najprimernejšem načinu zdravljenja vplivajo: biološka starost bolnika, simptomi ZA, predhodna SAK iz druge anevrizme ter velikost in lokacija ZA. Aktivno zdravljenje predlagamo pri hladnih ZA v sprednjem povirju, če so večje od 7 mm in v zadnjem povirju, če so večje od 5 mm ter pri bolnikih, ki so mlajši od 65 let. Od 65-tega do 79-tega leta starosti je odločitev individualna. Po 80-tem letu invazivnega zdravljenja ne priporočamo. Če je mogoče, večino bolnikov zdravimo endovaskularno, ker se je izkazalo, da ima tako zdravljenje manj zapletov in je v primerjavi z mikro-nevrokirurškim načinom manj invazivno. ZA pri bolnikih, ki so utrpeli SAK iz druge ZA in ZA, ki povzročajo simptome zaradi pritiska na okoliške strukture, zahtevajo aktivno zdravljenje, ne glede na velikost in lokacijo. Z načinom zdravljenja se mora strinjati tudi bolnik. Pri bolnikih s policistično boleznijo ledvic ter pri sorodnikih, kjer je več družinskih članov utrpelo SAK, svetujemo neinvazivne slikovne diagnostične preiskave znotrajlobanjskih arterij.

Menimo, da je za obravnavo hladnih znotrajmožganskih ZA v slovenskem prostoru nujno potrebno izdelati slovenska priporočila, kar bi pripomoglo k poenotenju in izboljšani kvaliteti obravnave hladnih ZA. Glede na to, da na uspeh zdravljenja bistveno vplivajo tudi sposobnosti in izkušnje posameznega interventnega nevroradiologa ali nevrokirurga, pa je nujno tudi spremljanje zapletov pri posegih.


Članek je komentar k članku dr. Tamare Gorjanc in dr. Dimitrija Lovriča Znotrajžilno zdravljenje zelo majhnih možganskih anevrizem.


Bralce, ki jih zanima več usmerjamo na dodatno literaturo:

  1. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd et al. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003; 362: 103-10.
  2. Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. A trial on unruptured intracranial aneurysms (the TEAM trial): results, lessons from a failure and the necessity for clinical care trials. Trials. 2011;12: 64.
  3. Mitchell PJ, Muthusamy S, Dowling R, Yan B. Does Small Aneurysm Size Predict Intraoperative Rupture during Coiling in Ruptured and Unruptured Aneurysms? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012 Dec 19. pii: S1052-3057(12)00361-8.
  4. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012; 43: 1711-1737.

prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, FESO

doc. dr. Janja Pretnar Oblak, dr. med.

Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
Nevrološka klinika
Univerzitetni klinični center Ljubljana