SiNAPSA, nedelja, 30. april 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Odstranjevanje možganskih tumorjev pri budnem bolniku

Andrej Vranič, Jasmina Markovič, Blaž Koritnik

Cilj nevrokirurškega posega zaradi možganskega tumorja ni le popolna odstranitev lezije, ampak predvsem funkcionalno neprizadet bolnik. Zato je pri odstranjevanju hemisfernih možganskih tumorjev ključnega pomena poznavanje funkcije možganske skorje, posebno kadar gre za tumorje v neposredni bližini t.i. elokventnih področij možganov. V ožjem pomenu besede so elokventna področja možganov deli možganske skorje, ki omogočajo tekoč, razumljiv govor (lat. eloquens pomeni nadarjen za govorništvo, zgovoren). V širšem pomenu pa med elokventna področja štejemo govorni in motorični del možganske skorje. Seveda so to področja, ki se jim med posegom v možganovino poskušamo kar najbolj izogniti in tako bolniku po operaciji zagotoviti največjo možno kvaliteto življenja.

Kadar je namen operativnega posega delna ali popolna odstranitev tumorja v bližini elokventnega področja, lahko varnost posega izboljšamo z različnimi predoperativnimi in intraoperativnimi metodami, s pomočjo katerih se izognemo poškodbi elokventnih področij možganov. Med temi metodami je za nevrokirurga najzanimivejše odstranjevanje tumorja pri budnem bolniku.

Slikovna diagnostika

Od slikovnih predoperativnih metod so nam poleg klasičnih CT, MR in angiografskih preiskav na voljo tudi traktografske preiskave in tridimenzinalno načrtovanje posega. Intraoperativno si lahko tumor bolje prikažemo s pomočjo nevronavigacije, ki pa uporablja MR posnetke, narejene dan ali dva pred posegom, zato pri tem ne gre za prikazovanje tumorja v realnem času. Za prikazovanje tumorja v realnem času, med operacijo (t.i. intraoperativni real-time imaging) so na voljo tri metode. Najenostavnejša je uporaba intraoperativnega ultrazvoka, ki nam preko dure (ne pa tudi transkranialno) pokaže subkortikalno ležeče tumorje. Drugi način je fluorescenčno vodena resekcija tumorja, ki jo uporabljamo pri resekciji malignih gliomov. Tumor obarvamo s pomočjo obarvane aminolevulinske kisline (5-ALA), ki jo bolnik pred posegom zaužije per os. Gliomi kislino 5-ALA prevzemajo, zdrava možganovina pa ne. Do obarvanja tumorja pride pod modro-vijolično svetlobo, ki jo oddaja temu namenu prirejeni mikroskop. Tako lahko nevrokirurg natančneje loči tumor od zdrave možganovine. Tretja možnost intraoperativne slikovne diagnostike v realnem času pa je intraoperativna magnetno resonančna preiskava (iMR). To je draga metoda, katere uporaba pa se je v zadnjih letih kljub visoki ceni precej razširila, tako da jo uporabljajo že v več kot stopetdesetih nevrokirurških centrih po svetu.

Funkcijska diagnostika

Vranic1
Slika 1: Slikanje s fMR zaradi tumorja levo frontalno. Govorna področja se aktivirajo predvsem v levi polobli, Brocovo področje leži pred in pod tumorjem, v njegovi neposredni bližini.

Kljub dobri slikovni diagnostiki, s katero znamo tumor locirati v prostoru pa to vedno ne zadostuje. Ob pogledu na možgane nevrokirurg ne more natančno vedeti, kateri del možganske skorje je odgovoren za določeno funkcijo. Predvsem to velja za govorna področja možganske skorje (Broca, Wernicke), položaj katerih najbolj variira. Tumorji, ki se nahajajo v bližini govornih področij, so najpogosteje primarni možganski tumorji (gliomi), redkeje metastaze ali meningiomi. Motnje govora so po odstranitvi takih tumorjev za bolnika vsaj toliko, če ne še bolj moteče kot motnje motorike, zato se jim poskušamo izogniti. Pri prepoznavanju elokventnih predelov možganov nam pomagata predoperativna in intraoperativna funkcijska diagnostika možganske skorje.

Od predoperativnih funkcijsko-diagnostičnih preiskav je v zadnjih desetih letih v širšo klinično uporabo prešla predvsem funkcijska magnetnoresonančna preiskava (fMR), s katero prikažemo aktivne dele možganske skorje. Ta pokaže povečanje oksigenacije krvi v aktivnih delih govorne ali motorične skorje, medtem ko bolnik govori ali premika okončino (sl. 1). Slabost fMR posnetkov je, da so včasih nejasni in za ohranjanje govorne funkcije premalo natančni.

Vranic2
Slika 2: Transkranialna magnetna stimulacija. Označena so stimulirana področja motorične skorje, ki sprožijo elektromiografsko zaznaven odziv na zgornji okončini.

Novejša predoperativna funkcijsko-diagnostična metoda, ki šele prehaja v klinično prakso, je transkranialna magnetna stimulacija (TMS). Uporabljamo jo za določanje lokacije primarne motorične skorje, združuje pa principe magnetne stimulacije, nevronavigacije in elektromiografije. Pri TMS možgansko skorjo stimuliramo z ročno vodenim magnetnim stimulatorjem, ob tem pa merimo izvabljene odzive v mišicah okončin ali pa beležimo moten odziv govora. Stimulirano mesto možganske skorje, pri katerem je prišlo do motoričnega ali govornega odziva s pomočjo nevronavigacije prikažemo na MR posnetkih (sl. 2).

Intraoperativno funkcijsko diagnostiko možganske skorje imenujemo tudi kartografija možganov oziroma brain mapping. Za razliko od TMS kartografija možganov temelji na neposrednem draženju možganske skorje z elektrodo ter na posledični aktivaciji piramidne proge. Aktivnost piramidne proge elektromiografsko zaznavamo kot motorične evocirane potenciale (MEP) na okončinah. Področja možganske skorje, katerih draženje povzroči proženje MEP, označimo in se jim pri odstranjevanju tumorja izognemo.

Vranic3
Slika 3: Logopedinja se pogovarja z bolnikom med operacijo, EMC Rotterdam

Drugačen je postopek pri ohranjanju govora. Ker lahko govor nadzorujemo le pri zavestnem bolniku, je pri bolnikih s tumorjem v bližini govornega področja potrebno le-tega odstranjevati v budnem stanju (awake surgery). Poseg odstranjevanja tumorja v budnem stanju obsega draženje možganske skorje, z namenom opredeliti elokventna področja in nato kirurško odstranitev tumorja po poti, ki bo bolnika funkcijsko prizadela v najmanjši meri. Medtem ko nevrokirurg s posebno stimulacijsko elektrodo draži možgansko skorjo budnega bolnika, se z bolnikom pogovarja strokovnjak (nevrofiziolog, logoped ali nevropsiholog), ki zaznava motnje govora (sl. 3, 4). Bolnik poimenuje predmete na slikah ali pa izgovarja zapletene besede. Ob stimulaciji govornih področij se bolnikov govor spremeni – pojavijo se parafazije, jecljanje ali pa bolnik utihne. Občutljiva področja označimo in bolnika ponovno sediramo. Bistveno je, da se zatem pri odstranjevanju tumorja izognemo označenim področjem.

Vranic4
Slika 4: Nevrofiziolog se pogovarja z bolnikom med odstranjevanjem možganskega tumorja, UKC Ljubljana

Anesteziologova naloga je, da za izvedbo posega ustvari optimalne pogoje in poskrbi za udobje in varnost bolnika. Anesteziološki pristop je različen 1 2 3. V nekaterih centrih opravijo boleči del operacije v splošni anesteziji, neboleči del posega pa pri budnem bolniku. V drugih centrih anesteziolog izvaja sedacijo ob ohranjeni zavesti (conscious sedation), nevrokirurg pa pred posegom v operativno polje infiltrira lokalni anestetik (sl. 5). Vse bolnike je potrebno med posegom natančno nadzorovati (življenjske funkcije, dihalna pot). V primeru zapletov je potrebno hitro ukrepanje, zato mora biti anesteziološka ekipa okrepljena.

Vranic5
Slika 5: Kraniotomija pri budni bolnici, Hospital del Mar, Barcelona

Zanimiva je ugotovitev, da je tvorjenje različnih jezikov pri večjezičnih bolnikih povezano z različnimi deli možganske skorje. V Barceloni smo videli, kako so pri dvojezičnih bolnikih določeni deli skorje dominantne hemisfere pomembni za ohranjanje katalonskega, drugi pa za ohranjanje španskega jezika. Bolnik se lahko pred posegom celo odloči, kateri jezik lahko po operaciji postane prizadet, oziroma katerega bo lažje pogrešal.

Prvo odstranitev možganskega tumorja pri budnem bolniku smo v Sloveniji izvedli septembra, leta 2011. Dobra priprava bolnika in timsko delo anesteziologa, nevrofiziologa in nevrokirurga sta pri teh posegih vsekakor ključnega pomena.

    ___
  1. Deras P, Moulinié G, Maldonado IL, Moritz-Gasser S, Duffau H, Bertram L. Intermittent general anesthesia with controlled ventilation for asleep-awake-asleep brain surgery: a prospective series of 140 gliomas in eloquent areas. Neurosurgery. 2012 Oct;71(4):764-71. 

  2. Erickson KM, Cole DJ. Anesthetic considerations for awake craniotomy for epilepsy and functional neurosurgery. Anesthesiol Clin. 2012 Jun;30(2):241-68. 

  3. Brydges G, Atkinson R, Perry MJ, Hurst D, Laqua T, Wiemers J. Awake craniotomy: a practice overview. AANA J. 2012 Feb;80(1):61-8. 

doc. dr. Andrej Vranič, dr. med.
Klinični oddelek za nevrokirurgijo,
Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana

asist. mag. Jasmina Markovič, dr. med.
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana

doc. dr. Blaž Koritnik, dr. med.
Nevrološka klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana