SiNAPSA, sreda, 18. oktober 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Z omejevanjem spodbujajoča terapija pri bolnikih po nezgodni možganski poškodbi

Dejana Zajc, Klemen Grabljevec

Težja nezgodna možganska poškodba velikokrat prinese dolgotrajne okvare v gibalnih sposobnostih, kognitivnem in čustvenem delovanju posameznika, zato iščemo primerne strategije, da našemu bolniku ponudimo ustrezen protokol in način obravnave, da mu omogočimo čim večjo funkcionalno neodvisnosti in kvaliteto življenja 1. Z omejevanjem spodbujajoča terapija (Constraint-induces movement therapy CIMT) je postala ena od oblik terapije pri bolnikih po možganski kapi 2 3 4. S časom so vključevali tudi bolnike z drugimi diagnozami s hemiplegjo ali hemiparezo 5 6.

Dejana Zajc Klemen Grabljevec V preteklosti so prišli do spoznanja, da v terapiji naučena uporabe paretične roke v domačem okolju počasi izzveni. Bolniki pri večini dnevnih aktivnosti uporabljajo zdravo, hitrejšo in spretnejšo roko, le-to pa privede do zanemarjanja paretične roke.

Pri CIMT-u uporabljamo zelo intenzivno vadbo paretične roke pri vsakodnevnih opravilih, s tem da omejimo uporabo zdrave roke z omejitveno rokavico. Različne raziskave so pokazale, da CIMT spodbuja proces plastičnosti možganov, saj to pripomore k učenju in izboljšanju funkcije paretične roke. Nevrološke študije kažejo, da je prišlo do sprememb v vzorcih aktivacije motoričnih področji, že po dveh tednih intenzivne vadbe 7 8 9. Dokazano je bilo značilno izboljšanje gibanja paretičnega roke več kot eno leto po možganski kapi, pri nekaterih tudi več kot po 20 letih. S tem so potrdili domnevo, da so možgani plastični vse življenje in da za okrevanje ni časovne omejitve 8.

Taubov inštitut, ki je prvi uveljavil uporabo CIMTa, pri svojih raziskavah uporablja izjemno stroga pravila, ki jih ni mogoče prenesti v naše okolje, saj s petimi bolniki dela šest terapevtov. Intenzivni program z bolnikom traja 6 ur dnevno. Bolnik ima nameščeno omejitveno rokavico 90% svojega budnega časa. Če je bolnikova šibkejša roka funkcionalno slaba, bolnik potrebuje stalno pomoč in sodelovanje osebja 7.

Bolniki z nezgodno možgansko poškodbo v začetnem obdobju rehabilitacije, kljub zanemarjanju šibkejše roke, niso pripravljeni na omejevanje uporabe funkcionalnejše roke, saj se veselijo napredka in pridobljene samostojnosti.

IZKUŠNJE ODDELKA ZA BOLNIKE PO NEZGODNI POŠKODBI MOŽGANOV, Z MULTIPLO SKLEROZO IN DRUGIMI NEVROLOŠKIMI OBOLENJI NA URI SOČA

Postavili smo uro in pol trajajoči protokol CIMT. Preskusili smo ga od novembra 2011 v delovni terapiji. V program smo vključili deset bolnikov, osem moških in dve ženski, starih od 22 do 64 let (36,9 let). Vsi moški so imeli paretično levico, eden je bil levičar. Ženski sta imeli paretični dominantni desnici. Od nezgodne možganske poškodbe je minilo od enega do 15 let. Ena bolnica je utrpela poškodbo pri osmih mesecih in en moški je bil po cerebralni paralizi, s hemi simptomatiko.

Izvedli smo začetno ocenjevanje z oceno količine in kakovosti uporabe paretične roke Motor Activity Log (MAL) 11 12. Napravili smo funkcionalni test roke po Jebsenu 14 15. Z bolniki smo deset terapevtskih dni izvajali enourne vaje z meritvami (shaping). Bolniki so imeli v domačem okolju nameščeno rokavico, da jih je opozarjala na uporabo paretične roke. Imeli so tudi domače naloge, ki so jih morali izključno izvajati s paretično roko. Ob obisku smo naloge preverili, je pa uporaba rokavice nihala glede na bolnike, njihovo zagnanost in slog življenja.

REZULTATI

Zajc1
Slika 1: Količina uporabe paretične roke po testu MAL.

Pri pregledu rezultatov posameznikov, vidimo, da se je količina uporabe paretične roke pri vseh povečala. Drugi bolnik je iz začetne ocene 1,25 povečal količino uporabe paretične roke na 2,73 povprečja od 5, kar kaže na lepo vključevanje roke v aktivnosti vsakodnevnega življenja.

Seveda pa nas je zanimala tudi kakovost uporabe paretične roke, kako bolniki ocenjujejo njihovo uporabnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti.

Zajc2
Slika 2: Kakovost uporabe paretične roke po testu MAL.

Pri ocenjevanju kakovosti gibanja izstopa 7 bolnica, ki ocenjuje, da se kakovost gibanja v njeni paretični roki ni izboljšala. Ta bolnica je nezgodno možgansko poškodbo pridobila v starosti osmih mesecev. Večkrat pa se spomni, da nekatere aktivnosti zmore izvesti tudi s paretično roko.

Rezultati kažejo, da je postavljen protokol, z uporabljenimi testi prikazal večjo količino in kvaliteto uporabe prizadete roke.

RAZPRAVA

Ključno za uspeh omejitvene terapije ni zgolj modifikacija procesa upoštevajoč klinično stanje bolnika, vendar ne nazadnje tudi ekonomske možnosti, omejitve okolja in tudi kognitivne in motorične sposobnosti bolnika 16.

Klinična uporaba omejitvene terapije s svojim protokolom pomeni večjo količino in tudi kvaliteto uporabo paretične roke pri opravljanju dnevnih opravil. Kombinacija omejevanje in vzpodbujanja paretične roke pa privede do povečanja nevronskih aktivnosti motoričnega sistema, kar privede do boljših rezultatov 6. Pri načrtnem večjem obremenjevanju paretične roke pa lahko sprožimo tudi več asociiranih reakcij in povečamo tudi mišični tonus, vendar je učenje neuporabe paretičnega uda večji problem, zato se je z omejevanjem spodbujajoča terapija pokazala kot uspešna metoda pri obravnavi hemiparetične roke 5. Protokol CIMT pri bolnikih po nezgodni možganski poškodbi poleg izboljšanja količine in kvalitete uporabe paretične roke, vpliva tudi na vedenjske navade bolnikov, saj jih z domačimi nalogami spodbujamo k večji uporabi, nanje pa vplivajo tudi oblikovane vaje z meritvami (shaping), ki jih bolnikom izberemo in prilagodimo glede na njihove zmožnosti 4 5 6 7.

Če bi želeli potrditi, da je protokol dober, bi potrebovali večji vzorec. V Taubovem inštitutu ne obravnavajo pacientov v zgodnjem obdobju po možganski kapi ali nezgodni možganski poškodbi 12. Tudi sami težje pridobimo bolnike v zgodnji obravnavi, ki zanemarjajo svojo slabšo roko. Bolniki čakajo na spontano okrevanje, veseli so pridobljene samostojnosti. Veliko pacientov po nezgodni poškodbi možganov se ne zaveda odtujenosti prizadete roke. Njihova slabše pozornosti pa omejuje tako intenzivno obravnavo.

Po dosedanjih izkušnjah vsebuje protokol naloge, ki se jih da uporabiti pri akutnih pacientih po nezgodni možganski poškodbi. To so aktivnosti in naloge, s katerimi bolnika spodbujamo, da paretično roko vključuje tudi v popoldanskem času na oddelku. Dnevno preverjanje ali si je bolnik naloge zapomnil in jih tudi izpeljal, pa poleg opozarjanja na paretično roko, z bolnikom urimo tudi spomin, vplivamo na njegovo delovanje in ne delujemo zgolj na motorične in procesne spretnosti. Ta učinek vedenjske terapije je prikazan tudi v študijah, nekatere poudarjajo pomembnost prenosa pridobljenih sposobnosti iz terapije v realno življenje in poudarjajo pomen uporabe paretične roke v domačem okolju 17.

Nekatere študije kažejo, da je usmerjena soročna vadba in intenzivna terapija paretične roke po poškodbi prev tako učinkovita kot CIMT. Menijo, da bolnike ni potrebno obremenjevati z omejitvenimi rokavicami, da intenzivni trening zadostuje. Če je količina ponujene terapije, ki je pravilno usmerjena, zadostna so rezultati klasične in omejitvene terapije primerljivi 18 19 20.

ZAKLJUČEK

Postavljen protokol CIMT je pokazal večjo količino in kakovost uporabe paretične roke. Bolnikom smo omejili uporabo zdrave roke in spodbujali z intenzivno terapijo paretično roko. Bolniki so izboljševali svoje rezultate pri vajah z meritvami, opravljali domače naloge in roko vključevali v aktivnosti izven terapije. Da bi dokazali zanesljiv učinek protokola CIMT, bi bilo potrebno izvesti poglobljeno študijo, pri kateri bi sodelovalo večje število bolnikov in naključno izbrano kontrolno skupino.

    ___
  1. Doucet BM. Neurorehabilitation: Are we doing all that we can? Am J Occup Ther 2012; 66: 488 - 93. 

  2. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Thompson PA, Taub E, Uswatte G et al. Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 33–40. 

  3. Karman N, Maryles J, Baker RW, Simpser E, Berger-Gross P. Constraint – induced movement therapy for hemiplegic children with acquired brain injuries. J Head Trauma Rehabil 2003; 18: 259 - 67. 

  4. Cho YW, Jang SH, Lee ZI, Song JC, Lee HK, Lee HY. Effect and appropriate restriction of constraint – induced movement therapy in hemiplegic patients with brain injuries: a brief report. NeuroRehabilitation 2005; 20: 71 - 4. 

  5. Sterr A, Szemeitat A, Shen S, Freivogel S. Application of the CIT concept in the clinical environment: hurdles, practicalities and clinical benefits. Cogn Behav Neurol 2006; 19: 48 - 54. 

  6. Sterr A, Freivogel S. Motor-improvement following intensive training in low-function chronic hemiparesis. Neurology 2003; 61: 842 - 4. 

  7. Stroke Recovery and Care: Evidence-based Therapy for arm recovery & function post stroke: Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) course, Belfast, 8-11 March 2011. Gradivo učne delavnice. Belfast: University of Ulster; 2011. 

  8. Puh U. Učinkovitost z omejevanjem spodbujajoče terapije za zgornji ud pri odraslih po možganski kapi in otrocih s hemiplegično obliko cerebralne paralize. 22. Dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, Ljubljana, 25.-26. marec 20011. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2011: 16 - 23. 

  9. Murayama T, Numata K, Kawakami T, Tosaka T, Oga M, Oka N et al. Changes in the brain activation balance in motor-related areas after constraint induced movement therapy; a longitudinal fMRI study. Brain Injury 2011; 25: 1047 - 57. 

  10. Uswatte G, Taub E, Morris D, Vignaolo M, McCulloch K. Reliability and validity of the Upper-Extremity Motor Activity Log-14 for measuring real-world arm use. Stroke 2005; 36: 2493 - 6. 

  11. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 347 - 54. 

  12. Jebsen RH, Taylor N, Trieschman RB, Trotter MJ, Howard LA. An objective and standardized test of hand function. Arch Phys Med Rehabil 1969; 50: 311 - 9. 

  13. Zupančič P. Funkcijski test roke po Jebsenu, /Diplomsko delo/, Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, 1996. 

  14. Mark VW, Taub E. Constraint-induced movement therapy for cronic stroke hemiparesis and other disabilities. Restor Neurol Neurosc 2002; 22: 317 - 36. 

  15. Henderson CA, Manns PJ. Group modified constraint-induced movement therapy (mCIMT) in a clinical setting. Disabil Rehabil 2012; 34: 2177 - 83. 

  16. Brunner IC, Sture Skouen J, Strand LI. Is modified constraint-induced movement therapy more effective than bimanual training in improving arm motor function in the subacute phase post stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2012; 26: 1078 - 86. 

  17. DeLuca SC, Case-Smith J, Stevenson R, Ramey LS. Constrained Induced Movement Therapy (CIMT) for young children with cerebral palsy: effect of therapeutic dosage. J Pediatr Rehabil Med 2012; 5: 133 - 42. 

  18. Dong VA, Tung IH, Siu HW, Fong KN. Studies comparing the efficacy of constraint - induced movement therapy and bimanual training in children with unilateral cerebral palsy: A systematic review. Dev Neurorehabil 2013; 16: 133 -43. 

Dejana Zajc, dipl. delovna terapevtka, spec. pomoči z umetnostjo,
mag. Klemen Grabljevec, dr.med. spec. fizikalne medicine in rehabilitacije,
URI Soča
Oddelek za bolnike po nezgodni poškodbi možganov, z multiplo sklerozo in drugimi nevrološkimi obolenji