SiNAPSA, petek, 24. marec 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Glasba Možganov - Tinitus

Manja Hribar

Tinitus izhaja iz latinske besede tinnītus, ki pomeni zvonjenje in predstavlja ‘fantomski zvok’, ki ga posameznik zaznava v ušesih (enem ali obeh) ali difuzno v glavi, v odsotnosti realnega zvoka v okolici. Z njim se vsakodnevno spopadajo milijoni ljudi po svetu in nekaterim lahko močno spremeni kvaliteto življenja. 1 V nadaljevanju je na kratko predstavljeno področje tinitusa, njegovi vzroki, mehanizmi nastanka in možnosti zdravljenja.

Manja Hribar Najpogosteje ga opisujejo kot visokofrekvenčno zvonjenje, redkeje kot šumenje, piskanje, prasketanje ali pokanje. Veliko ljudi izkusi kratkotrajni tinitus npr. po obisku glasnega koncerta, prevalenca kroničnega tinitusa med odraslimi pa je ocenjena na 10-15% in narašča s starostjo (vrh doseže med 60 in 69 letom). Doživljanje in vpliv tinitusa na kvaliteto življenja je med posamenzniki zelo različno. Večina z njim živi normalno, nekaterim pa celo onemogoča vsakodnevno funkcioniranje. Najpogosteje povzroča nespečnost (zaznavanje zvečer v tišini je še bolj izrazito), težave pri koncentraciji in slabše slušno razumevanje. 1 2

Tinitus pogosto delijo na subjektivni in objektivni. Subjektivnega naj bi slišal le bolnik, objektivnega pa bolnik in preiskovalec (ponavadi s pomočjo avskultacije). Taka delitev je na nek način kontradiktorna sami definiciji tinitusa in verjetno je objektivnega bolje imenovati somatski, saj le ta izvira iz telesa in se prenaša do ušesa. Lahko je posledica mišičnih kontrakcij (predvsem nazofarinksa ali srednjega ušesa), turbulentnega toka krvi ali težav s temporomandibularnim sklepom. Podvrsta tinitusa je tudi pulzatilni, ki ga lahko povzročajo arteriovenske malformacije, žilni tumorji, stenoza karotidne arterije, aortna stenoza ali povišan srčni minutni volumen, kot na primer pri anemiji. 1 3

Najpogostejši vzrok tinitusa je akustična travma, sledijo poškodba glave, eksplozije, nihajna poškodba vratu, vnetja ušes, sinusitis in stres. 4 Povzročijo ali poslabšajo ga lahko ušesne operacije, splošna anestezija, ototoksična zdravila (aminoglikozidi, diuretiki zanke, kemoterapevtiki, antimalariki, salicilati) in neototoksična zdravila (antidepresivi, antiepileptiki, antihipertenzivi, blokatorji beta adrenergičnih receptorjev, opioidi, kofein, antihistaminiki). 5 Pojavlja se tudi kot simptom specifičnih bolezni, in sicer pri Menierovi bolezni, vestibularnem švanomu, otosklerozi, multipli sklerozi, Wilsonovi bolezni in intrakranialni hipotenziji. 3

PATOFIZIOLOGIJA

Obstaja več teorij nastanka, ki se med seboj ne izključujejo, saj tinitus lahko nastane kot posledica okvar ali sprememb različnih struktur na poti zaznavanja, procesiranja in čustvenega doživljanja zvoka. Ker je velikokrat povezan z izgubo sluha in ker ga zaznavamo v ušesih, so prve teorije kot vzrok izpostavile poškodbo notranjega ušesa - polža (cohleae). Kasneje, ko so ugotovili, da kirurška prekinitev slušnega živca, tinitusa ne odpravi vedno, so predvidevali, da je vzrok nastanka poškodba polža, izvor pa je centralen. Zdaj prevladuje mnenje, da možgani zaradi patoloških sprememb v ušesu in slušnem živcu prejemajo spremenjene signale, ki povzročijo plastično preoblikovanje v centralnih slušnih strukturah, kar se odraža kot tinitus. 1

Aktivnost zunanjih čutnih celic

Zunanje čutne celice (ZČC) so del Cortijevega organa in predstavljajo mehanični ojačevalnik tihih zvokov. Na njih se končuje večina eferentnih vlaken slušnega živca. 6 ZČC s svojo aktivnostjo proizvajajo zvočne signale, ki jih imenujemo spontane otoakustične emisije (SOAE) in jih lahko zaznamo v sluhovodu. 6 SOAE so posamezniku normalno neslišne, zelo redko pa jih lahko zaznamo kot tinitus. Le ta je ponavadi blag, pojavlja se pri osebah z normalnim sluhom, njegova jakost pa se z slabšanjem sluha zmanjšuje. 7

Notranje čutne celice

Notranje čutne celice (NČC), katerih je številčno občutno manj kot zunanjih, so senzorični receptorji iz katerih izhaja 95% aferentnih vlaken slušnega živca. Mehanska poškodba ali sprememba v prekrvavitvi polža, lahko preko sprememb v biofizioloških lastnostih NČC (prepustnosti oz. koncentraciji ionov), povzročita povečano sproščanje glutamata in posledično povečano spontano aktivnost živčnih vlaken slušnega živca, kar prispeva k nastanku tinitusa. 1 7

Neujemanje med notranjimi in zunanjimi čutnimi celicami (diskordantna teorija)

Glasen zvok in ototoksične substance poškodujejo zunanje in kasneje tudi notranje čutnice, ki so sicer veliko bolj odporne na poškodbo. Diskordantna teorija razlaga tinitus kot posledico okvarjenih zunanjih čutnih celic in ohranjenih notranjih čutnic celic Cortijevega organa. 8 Normalno je med čutnicami in tektorialno membrano nekaj prostora. Na področju bazilarne membrane, kjer so ZČC poškodovane, NČC pa intaktne, se tektorialna membrana lahko dotika migetalk NČS, kar povzroči njihovo depolarizacijo in s tem povečano spontano aktivnost. Ta povečana aktivnost v aferentnih vlaknih in zmanjšan inhibitorni vpliv poškodovanih ZČC na dorzalno kohlearno jedro (del slušne poti) lahko vodi v razvoj tinitusa. V prid tej teoriji govori tudi to, da veliko ljudi zaznava tinitus v istem frekvenčnem območju kot je prisotna njihova izguba sluha (do katere je prišlo zaradi poškodbe ZČC). Z njo lahko pojasnimo tudi tinitus pri ljudeh brez spremljajoče izgube sluha, pri katerih gre lahko le za delno poškodbo ZČC, saj poškodba do 30% ZČC še ne povzroči izgube sluha. 2 8 9

Hiperaktivnost dorzalnega kohlearnega jedra (DKJ)

DKJ leži v možganskem deblu in predstavlja del slušne poti. Prejema aferentne (slušni živec tukaj tvori prve sinapse) in eferentne (iz slušnega korteksa) signale, tvori pa povezave tudi z drugimi deli živčevja (npr. somatosenzornim sisetmom). 10 Kot centralni vzrok tinitusa se pogosto navaja hiperaktivnost DKJ. Preko te teorije je možno pojasniti otogeni (pri katerem je vzrok poškodba oz. sprememba slušnega organa) in somatski (kraniocervikalni) tinitus. Kot že opisano pri diskordantni teoriji, lahko izpostavitev glasnemu zvoku ali ototoksičnim agensom, preko spremenjenih signalov poškodovanih ZČC in ohranjenih NČC, privede do dezinhibicije v DKJ. 7 10

Somatosenzorni sistem

V nastanek in spreminjanje tinitusa, je poleg slušnega vpleten tudi somatosenzorni sistem. Znano je, da je tinitus povezan z nihajno poškodbo vratu in sindromom temporomandibularnega sklepa ter da nekateri lahko njegovo intenzivnost spreminjajo z gibi obraza, glave in vratu. Somatosenzorni sistem je s slušnim povezan preko medularnega somatosenzornega jedra (MSJ). Čutni dražljaji iz obraza (preko trigeminalnega živca), zunanjega in srednjega ušesa (preko skupnega spinalnega trakta obraznega, glosofaringealnega in vagusnega živca) in vratu (preko zadnjega roga 2. cervikalne korenine) potujejo v MSJ iz katerega potekajo vlakna naprej v DKJ. Spremenjena aktivnost na opisani poti vodi v dezinhibicijo oz. povečano aktivnost v DKJ. 10 Na podlagi opisanega, bi lahko rekli, da gre tako v primeru otogenega in somatskega tinitusa za periferni vzrok, ki sproži spremebe centralno, a zanimivo je, da hiperaktivnost DKJ ostane tudi, ko prekinemo povezavo oz. odstranimo poškodovanega polža, kar govori, da vzdrževanje hiperaktivnosti v DKJ ni odvisno od stalnega perifernega signala. 11

Reorganizacija tonotopičnih map

S študijami na živalih so pokazali, da akustični travmi sledi sprememba v tonotopični organizaciji slušnega korteksa in sicer tako, da se kortikalni nevroni, ki zastopajo frekvenčno območje, kjer je prisotna izguba sluha, ne odzivajo več na svojo običajno frekvenco, ampak na frekvenco, ki je lastna sosednjim, kar verjetno povzroči premočno izražanje določenih frekvenc in s tem tinitus. 12

Zgoraj je na kratko predstavljenih nekaj pogosteje opisovanih teorij nastanka tinitusa, seveda pa obstajajo še druge. Večina teorij (vsaka na svoj način) opisuje mehanizem razvoja tinitusa kot posledico neuronske hiperaktivnosti (ali zmanjšane inhibicije) oziroma plastičnega preoblikovanja v centralnem slušnem sistemu, ki nastane kot odgovor na poškodbo perifernih slušnih struktur. Omeniti velja tudi, da pri njegovem nastanku in modulaciji igra pomembno vlogo limbični in avtonomni sistem, s čimer lahko pojasnimo negativne občutke in težave, ki ga pri nekaterih spremljajo. Ali spremembe v limbičnem sistemu natanejo kot posledica tinitusa ali so prisotne že prej in omogočajo oz. olajšajo njegov nastanek še ni popolnoma pojasnjeno. 13

ZDRAVLJENJE

Obstaja veliko različnih možnosti zdravljenja tinitusa, nekatere zmanjšajo intenziteto tinitusa ali ga celo povsem odpravijo, druge pa se osredotočajo predvsem na zmanjšavanje neprijetnih občutkov, ki ga spremljajo. Zdravljenja se med seboj ne izključujejo in velikokrat je uspešna prav kombinacija (npr. kognitivne in zvočne terapije). 7

Izbira zdravljenja je seveda odvisna od vzroka nastanka tinitusa. Potrebno je poudariti, da je obvezen pregled pri specialistu otorinolaringologu, predvsem zato, da z ustreznimi diagnostičnimi postopki izključi redkejše, nevarnejše vzroke, kot na primer vestibularni švanom (tumor slušno-ravnotežnega živca). Pri zdravljenju so zelo pomembni tudi pozitiven odnos terapevta in sodelovanje ter edukacija bolnika, da razume osnovno anatomijo in funkcijo ušesa ter rezultate opravljenih preiskav. 14

Zdravila

Trenutno ne obstaja nobeno zdravilo, ki bi bilo namenjeno prav zdravljenju tinitusa. V študijah se je za učinkovitega izkazal lidokain apliciran intravenozno, saj začasno odpravi tinitus v 50%, pri večini ostalih pa zmanjša njegovo intenziteto, vendar se zaradi kratke razpolovne dobe in stranskih učinkov ne uporablja. Benzodiazepini učinkovito zmanjšajo intenziteto tinitusa, vendar lahko povzročijo odvisnost. Za antidepresive ni dokazov, da bi zmanjšali inteziteto tinitusa, so pa primerna izbira pri ljudeh, ki obenem trpijo zaradi težav s spanjem, depresije ali anksioznosti. 1 7

Vedenjsko kognitivna terapija

Cilj terapije ni odpraviti tinitus, ampak spremeniti odnos in čustveni odziv na tinitus ter izboljšati kvaliteto življenja. Posameznika nauči sprejeti tinitus, usmeriti pozornost drugam, razne sprostitvene tehnike in kako se soočiti s situacijami, v katerih se zaradi tinitusa počuti neprijetno. Uspešna je v do 80%. 15

Terapija z zvokom

Je ena največkrat uporabljnih in uspešnih metod zdravljenja oziroma prikrivanja tinitusa. Zvok, ki si ga uporabnik predvaja, bodisi iz naprave v prostoru ali manjše naprave, ki jo lahko stalno nosi za ušesom, ‘zamaskira’ tinitus. Izbira lahko med več različnimi sproščujoči, večinoma monotonimi zvoki in njihovo jakostjo. 16

Dobro poznana in učinkovita (uspešna v 80%) je tudi terapija, ki pospeši navajane na tinitus in združuje zvočno terapijo ter svetovanje (ang. Tinnitus retraining therapy - TRT) ter traja približno eno leto in pol. Temelji na nevrofiziološkem modelu, ki poudarja, da so za razumevanje in zdravljenje kliničnih težav (negativnih čustev), ki se pojavijo pri tintiusu, pomembne predvsem povezave slušnega korteksa z limbičnim in avtonomnim sistemom. 17 Tudi v Sloveniji v terciarnih centrih uspešno delujejo tako imenovane ‘tinitus skupine’, ki temeljijo na TRT. V zdravljenju sodeluje tim strokovnjakov: avdiolog, otolog, nevrolog, psiholog, psihiater in defektolog. Terapija, ki je sestavljena iz svetovanja, psihoterapije in uporabe tinitus maskerja (slušnega aparata ali generatorja šuma), se je izkazala za zelo učinkovito. 18

Terapija sočasne izgube sluha in tinitusa

Tinitus velikokrat spremlja izgubo sluha. V takem primeru že uporaba ‘navadnega’ slušnega aparata v večini primerov izboljša ali odpravi tinitus. Na voljo pa so tudi slušni aparati, ki poleg ojačitve zunanjih zvokov v območju izgube sluha, lahko obenem proizvajajo določen šum ali glasbo (katere glasnost, frekvenco in tempo lahko spreminjamo) in s tem delno ali popolnoma prekrijejo tinitus. 16 V primeru praktično popolne gluhote in hudega tinitusa pride v poštev vsaditev polžkovega vsadka, ki izboljša težave s tinitusom pri 90%, pri 37-61% pa ga popolnoma odpravi. Žal pa po vsaditvi lahko pride do novonastalega tinitusa, in sicer v 5-12%. 11

ZAKLJUČEK

Razmeroma veliko število ljudi se vsakodnevno sooča s tinitusom. Velikokrat je povezan z izgubo sluha in večinoma ne predstavlja nevarnega stanja. V njegov nastanek so poleg perifernega in centralnega slušnega sistema vpletene še druge regije v možganih. Prav vpletenost limbičnega sistema je odgovorna, da se tinitus izrazi kot klinični problem. Kljub mnogim do sedaj znanim možnostim terapije, zdravljenje tinitusa še vedno predstavlja velik izziv.

    ___
  1. Henry JA, Dennis KC, Schechter MA. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management. J Speech Lang Hear Res. 2005;48:1204–1235. 

  2. Kochkin S., Tyler R., Born J. MarkeTrak VIII: The Prevalence of Tinnitus in the United States and the Self-reported Efficacy of Various Treatments. Hearing Review.2011;18(12):10-27. dostopno na: http://www.hearingreview.com/all-news/17174-marketrak-viii-the-prevalence-of-tinnitus-in-the-united-states-and-the-self-reported-efficacy-of-various-treatments 

  3. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Tinnitus. New England Journal of Medicine. 2002;347:904-910 

  4. Meikle MB, Creedon TA, Griest SE. (2004) Tinnitus Archive, second edition. Dosegljivo na: http://www.tinnitusarchive.org/dataSets/1/ 

  5. Enrico P, Goodey R. Complications to Medical Treatment. In Textbook of Tinnitus, eds Møller AR et al. New York: Springer, 2011. pp.343 - 361. 

  6. Kim DO. Functional roles of the inner- and outer-hair-cell subsystems in the cochlea and brainstem. In Hearing Science: Recent Advances, ed. Berlin CI. San Diego: College-Hill Press, 1984. pp.241–262. 

  7. Han BI et al. Tinnitus: Characteristics, Causes, Mechanisms, and Treatments. Journal of Clinical Neurology. 2009;5:11-19. 

  8. Jastreboff PJ, Hazell JW. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Br J Audiol. 1993;27:7-17. 

  9. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanism of generation and perception. Neurosci Res. 1990;8:221–54. 

  10. Levine RA. Somatic (craniocervical) tinnitus and the dorsal cochlearnucleus hypothesis. Am J Otolaryngol. 1999;20:351-362. 

  11. Soleymani T et al. Surgical approaches to tinnitus treatment: A review and novel approaches. Surgical neurology international. 2011;2:154 

  12. Eggermont JJ, Roberts LE. The neuroscience of tinnitus.Trends Neurosci. 2004;27:676-682. 

  13. Mühlau M et al. Structural brain changes in tinnitus. Cereb. Cortex 2006;16:1283–1288. 

  14. Urbančič NB, Battelino S. Tinitus. In Avdiometrija, vestibulometrija in avdiološka elektroakustika v vsakdanji praksi, ed. Battelino S. Ljubljana: Katedra za ORL MF Univerze v LJ, UKCLJ: Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Avdiovestibuloški center, 2013. pp.131-135. 

  15. Greimel KV, Herwig BK.Cognitive Behavioral Treatment (CBT). In Textbook of Tinnitus, eds Møller AR et al. New York: Springer, 2011. pp.557-561. 

  16. Bo LD, Baracca G, Forti S, Norena A. Sound stimulation. In Textbook of Tinnitus, eds Møller AR et al. New York: Springer, 2011. pp.597-604. 

  17. Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy. In Textbook of Tinnitus, eds Møller AR et al. New York: Springer, 2011. pp.575-596. 

  18. Alčin B, Vatovec J. Učinki skupinske delavnice za bolnike s tinitusom. Med Razgl 2004;43:suppl 3:83-86. 

Manja Hribar, dr. med.

Recenzija:
doc. dr. Saba Battelino, dr. med, specialistka otorinolaringologije,
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana