SiNAPSA, četrtek, 25. maj 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Znotrajžilno zdravljenje možganskih anevrizem

Tamara Gorjanc, Dimitrij Lovrič

Pogostost pojavljanja možganskih anevrizem v splošni populaciji se giblje med 0,2 in 9,9 odstotka. Mednarodna študija subarahnoidnih anevrizem (ISAT) ugotavlja veliko večjo učinkovitost znotrajžilnega zdravljenja rupturiranih anevrizem v primerjavi s kirurško oskrbo. Vendar v študijo ISAT zelo majhne anevrizme niso bile vključene, tako da najprimernejša oblika zdravljenja tovrstnih anevrizem ni dorečena. Zelo majhne anevrizme so definirane kot anevrizme, velike do (vključno) 3 mm. Znotrajžilno zdravljenje zelo majhnih anevrizem je tehnično zahtevno in s pogostimi zapleti, na prvem mestu le-teh je ruptura anevrizme med posegom.

Tamara Gorjanc Dimitrij Lovrič

Pogostost pojavljanja možganskih anevrizem v splošni populaciji se giblje med 0,2 in 9,9 odstotka.1 2 Incidenca subarahnoidne krvavitve (SAK) zaradi anevrizme je približno 10 primerov na 100.000 na leto, kar nakazuje, da večina možganskih anevrizem ne rupturira, ampak so neme, asimptomatske.3

Mednarodna študija subarahnoidnih anevrizem (ISAT) ugotavlja veliko večjo učinkovitost znotrajžilnega zdravljenja rupturiranih anevrizem v primerjavi s kirurško oskrbo.4 Vendar v študijo ISAT zelo majhne anevrizme niso bile vključene, tako da najprimernejša oblika zdravljenja za tovrstne anevrizme ni dorečena. Pomembna neodvisna napovedna faktorja za rupturo anevrizme brez predhodnih SAK sta velikost in lokacija anevrizme. Anevrizme, ki v premeru merijo manj kot 10 mm, imajo bistveno manjšo verjetnost rupture kot velike anevrizme premera 10 do 24 mm, ali gigantske anevrizme, velike 25 mm ali več. Verjetnost rupture anevrizme z manj kot 10 mm premera, brez predhodne SAK, je 0,05 odstotka na leto. Verjetnost rupture anevrizme s premerom 10 mm ali več, brez predhodne SAK, je dvajsetkrat večja - skoraj 1 odstotek na leto. Anevrizme brez predhodne SAK, velikosti 25 mm in več, imajo v prvem letu pogostost rupture 6 odstotkov. Anevrizme v zadnji cirkulaciji imajo večjo verjetnost rupture.5

V primeru predhodne SAK imajo anevrizme s premerom manj kot 10 mm enajstkrat večjo verjetnost rupture kot anevrizme enake velikosti brez predhodne SAK, s pogostostjo 0,5 odstotka na leto. Verjetnost rupture večjih anevrizem je podobna kot verjetnost rupture anevrizme brez predhodne SAK, skoraj 1 odstotek na leto. Neodvisni dejavnik tveganja za rupturo anevrizme je mesto anevrizme na vrhu bazilarne arterije v primeru predhodne SAK. Velikost anevrizme v tem primeru ni napovedni dejavnik za rupturo.6

Pri obravnavi bolnikov z nerupturirano možgansko anevrizmo je poleg velikosti anevrizme pomemben podatek predhodna SAK iz druge znotraj-možganske anevrizme.5

Prospektivna komponenta mednarodne študije nerupturiranih intrakranialnih anevrizem (ISUIA), v kateri so ocenjevali obolevnost in umrljivost v povezavi s kirurškim zdravljenjem, je pokazala, da je starost edini pomembni neodvisni napovedni dejavnik kirurškega zdravljenja; verjetnost obolevnosti in umrljivosti po enem letu je bila bistveno nižja pri mlajših pacientih kot pri starejših (6,5 odstotna pri pacientih, mlajših od 45 let; pri pacientih, starejših od 64 let).5

V vsakdanji praksi obravnave bolnikov s SAK, povzročeno zaradi rupture možganske anevrizme, se izkaže, da je večina rupturiranih anevrizem majhnih, velikosti pod 7 mm. 67 Zelo majhne anevrizme predstavljajo 15 odstotkov vseh rupturiranih anevrizem.8 Med retrospektivnimi študijami rupturiranih anevrizem in vsakodnevno klinično prakso prihaja do neskladja. To neskladje odraža prisotnost različnih podskupin oziroma fenotipov možganskih anevrizem. Zgoraj navedena trditev temelji na hipotezi o štirih različnih fenotipih anevrizem. Nerupturirane anevrizme imajo tendenco, da rastejo.9 10 11 12 Hitrost rasti anevrizme je spremenljiva in nepredvidljiva. Tako poznamo štiri vzorce rasti možganskih anevrizem. Pri tipu 1 anevrizma rupturira nekaj dni do nekaj tednov po nastanku, pri tipu 2 anevrizma počasi raste nekaj let in nato rupturira. Tip 3 pomeni, da nastala anevrizma počasi raste več let in ne rupturira. Pri tipu 4 pa anevrizma zraste do določene velikosti in se nato ne spreminja. Z anevrizmami tipa ena lahko pojasnimo zelo nizko tveganje za rupturo majhnih anevrizem v študiji ISUIA, ker anevrizme tipa 1 klinično in radiološko težko sledimo od nastanka do rupture.13 Večina anevrizem, ki zakrvavi, zakrvavi hitro po nastanku, zato se jih nikoli ne prepozna kot nerupturirane anevrizme.14 15 Mitschell ugotavlja, da obdobje povečanega tveganja traja od enega do dveh dni pa tja do osem tednov.15 Po tem začetnem obdobju pa tveganje za rupturo pade. Večina nerupturiranih anevrizem, ki jih naključno odkrijejo, je prešla v varno obdobje z nizko verjetnostjo krvavitve ob spremljanju. To so anevrizme tipa 4, v praksi pa je večina rupturiranih majhnih anevrizem tipa 1.13

Faktorji tveganja za rupturo majhne nerupturirane anevrizme velikosti pod 7 mm so: predhodna SAK, multiple anevrizme, mladost pacientov (pod 50 let), velikost anevrizme (4 ali več mm v premeru), hipertenzija in kajenje.13

Na rast majhnih nerupturiranih anevrizem pa vplivajo: spol (ženski), premer anevrizme (4 mm ali več), multiple anevrizme ter kajenje. Rast anevrizme je najpomembnejši napovedni dejavnik rupture,14 16 17 vendar pa lahko pride do rupture tudi če rasti ni. Zato je smiselno zdraviti nerupturirane anevrizme, ki rastejo, ali kažejo morfološke spremembe, med spremljanjem, čeprav so te spremembe majhne.13

Zelo majhne anevrizme

Zelo majhne anevrizme so definirane kot anevrizme velikosti do (vključno) 3 mm in so vzrok za pomembno število SAK. Ob rupturi zelo majhne anevrizme je lahko volumen SAK velik. Ross in Russell poročata, da manjše anevrizme povzročajo obsežnejše SAK.18 19 Nekatere radiološke študije poročajo o obratnem razmerju med velikostjo anevrizme in velikostjo volumna SAK.19 Drugi faktorji, ki vplivajo na volumen SAK so: transmuralni (arterijski) tlak , napetost stene (na katero vplivajo kajenje, alkohol in starost anevrizme), razmerje vrat/svod in nepravilna oblika anevrizme.20 Pri možganskih anevrizmah lahko uporabimo Laplace-ov zakon (napetost stene je enaka transmuralnemu tlaku, pomnoženemu s polmerom anevrizme). Manjše anevrizme - zaradi manjšega polmera - potrebujejo za rupturiranje večji transmuralni tlak. Wardlaw ugotovlja, da ima intrakranialni tlak (IKT) dinamični vpliv na velikost anevrizme: pri nizkem IKT so anevrizme maksimalno napihnjene in minimalno pulzatilne, medtem ko so pri visokem IKT manjše in izrazito pulzatilne.21 Volumen SAK pa je napovednik vazospazma in zapoznele ishemične nevrološke okvare.22

Znotrajžilno zdravljenje

Ruptura anevrizme med znotrajžilnim zdravljenjem znaša približno 2 do 3 odstotke.23 Smrtnost ob periproceduralni rupturi znaša do ene tretjine pacientov, preživeli bolniki pa imajo dobro prognozo, običajno brez nevroloških posledic (fenomen “vse ali nič”). Znotrajžilno žičkanje zelo majhnih anevrizem je tehnično zelo zahtevno, povezano s pogostimi zapleti; na prvem mestu le-teh je ruptura anevrizme med posegom. Tveganje za neuspešno znotrajžilno zdravljenje je pri zelo majhnih nerupturiranih anevrizmah v primerjavi z večjimi anevrizmami bistveno višje (13,7 % : 3,3 %).24 Glavni vzrok rupture med posegom je omejeno manipuliranje z mikrokatetrom ter spiralo v majhnem volumnu anevrizmatske vreče. Vsak minimalen nehoten premik mikrokatetra, žice ali spirale lahko v zelo omejenem prostoru povzroči ponovno rupturo.24 Nguyen ugotavlja, da je verjetnost intraoperativne rupture pri zelo majhnih anevrizmah petkrat večja (11,7 %) kot pri večjih (2,3 %).25 Cloft in Kallmes sta dokazala, da je tveganje za znotrajžilno intraoperativno rupturo pomembno večje pri manjših rupturiranih anevrizmah kot pri večjih nerupturiranih anevrizmah.26 Verjetnost trombo-emboličnih dogodkov z obolevnostjo ali brez nje je sicer manjša pri zelo manjhnih anevrizmah (3,9 % pri zelo majhnih : 7,1 % pri večjih), vendar ni statistično pomembna.24

Večja verjetnost zapletov pri zdravljenju zelo majhnih anevrizem v primerjavi z večjimi je posledica tehnične zahtevnosti posega. Za uspešno in varno izključitev zelo majhne anevrizme iz obtoka sta zato ključni dobra usposobljenost in izkušenost operaterja ter pravilna izbira materiala.27

Indikacija za zdravljenje zelo majhnih nerupturiranih možganskih anevrizem je kontroverzna. Upoštevati je potrebno stopnjo tveganja pri zdravljenju v primerjavi z naravnim potekom bolezni. Kirurško zdravljenje zelo majhnih anevrizem zagotavlja dokončno izključitev anevrizme iz obtoka. Po drugi strani pa predstavlja unikaten izziv, saj so zelo majhne anevrizme pogosto tanke in premajhne za varno postavitev kirurške sponke, ne da bi pri tem zožili ali poškodovali matično žilo.28

Zaključek

Zelo majhne anevrizme, velike do 3 mm, pogosto rupturirajo. Njihovo zdravljenje, tako kirurško kot znotrajžilno, je tehnično zahtevno. Zelo majhne anevrizme so pogosto tanke in premajhne za varno postavitev kirurške sponke, ne da bi pri tem zožili ali poškodovali matično žilo. Znotrajžilno žičkanje zelo majhnih anevrizem pa je lahko povezano s pogostimi zapleti, kot je ruptura anevrizme med posegom. Zato je potrebno vsakega pacienta obravnavati individualno, glede na njegovo starost, velikost in lokalizacijo anevrizme.

Klinični primeri



1. Ženska, stara 40 let, kadilka. HHS (lestvica po Huntu in Hessu) 2.
Klinični primer 1 Klinični primer 1
SAK okrog možganskega debla. 2,5 mm velika anverzima ob desni PICI (Arterija cerebelli inferior posterior). Majhna periproceduralna ruptura okoli anevrizme, brez posledic.
Klinični primer 1 Klinični primer 1
Izključitev anevrizme iz obtoka Kontrola (TOF MRA) čez 2 leti: anevrizma je popolnoma izključena iz obtoka.


2. Ženska, stara 56 let, HHS 3.
Klinični primer 2 Klinični primer 2
2,7 mm velika anevrizma leve ACI (arteria cerebri interna) Popolna izključitev anevrizme iz obtoka. Pacientka je brez nevroloških izpadov.


3. Moški, star 70 let z arterijsko hipertenzijo (AH). HHS 5.
Klinični primer 3 Klinični primer 3
Obsežen disekanten hematom desno frontalno. Bolnik je zaradi klinične slike in starosti rizičen za kiruriški poseg. 3 mm velika anevrizma ACoA (arteria communicans arterior).
Klinični primer 3 Klinični primer 3
Izključitev anevrizme iz obtoka. CT glave čez 4 tedne: resorbiran hematom.


4. Ženska, stara 58 let, kadilka z AH. HHS 1.
Klinični primer 4 Klinični primer 4
SAK v supraselarno cisterno. 2,5 mm velika anevrizma ACoA oblike “Miki miške”.
Klinični primer 4
Izključitev anevrizme iz obtoka.

Od uredništva neodvisno zunanjo in slepo recenzijo sta opravili prof. dr. Bojana Žvan in doc.dr. Janja Pretnar. S strinjanjem recenzentk članek objavljamo v nespremenjeni različici z dodanim strokovnim komentarjem recenzentk.

    ___
  1. Jellinger K. Pathology of intracerebral hemorrhage. Zentralbl Neurochir 1977; 38: 29-42. 

  2. Jakubowski J, Kendall B. Coincidental aneurysms with tumours of pituitary origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41: 972-9. 

  3. Ingall TJ, Whisnant JP, Wiebers DO, O’Fallon WM. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke 1989; 20: 718-24. 

  4. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005; 366(9488): 809-17. 

  5. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med. 1998 Dec 10; 339(24): 1725-33. 

  6. Beck J, Rohde S, Berkefeld J, Seifert V, Andreas R. Size and location of ruptured and unruptured intracranial aneurysms measured by 3-dimensional rotational angiography. Surg Neurol. 2006; 65: 18 –27. 

  7. Weir B, Disney L, Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients. J Neurosurg. 2002; 96: 64 –70. 

  8. van Rooij WJ, Keeren GJ, Peluso JP, Sluzewski M. Clinical and angiographic results of coiling of 196 very small (< or = 3 mm) intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Apr; 30(4): 835-9. 

  9. Miyazawa N, Akiyama I, Yamagata Z. Risk factors for growth of unruptured intracranial aneurysms: follow-up study by serial 0.5-T magnetic resonance angiography. Neurosurgery. 2006; 58: 1047–53. 

  10. Phan TG, Huston J III, Brown RD Jr, Wiebers DO, Piepgras DG. Intracranial saccular aneurysm enlargement determined using serial magnetic resonance angiography. J Neurosurg. 2002; 97: 1023–28. 

  11. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long term follow-up study. Stroke. 2001; 32: 485–91. 

  12. Yoshimoto Y. A mathematical model of the natural history of intracranial aneurysms: quantification of the benefits of prophylactic treatment. J Neurosurg. 2006; 104: 195–200. 

  13. Makoto S, Tomosato Y, Masahiro Y, Haruhiko K. Small Unruptured Intracranial Aneurysm Verification Study. Stroke. 2010; 41: 1969-77. 

  14. Wiebers DO, Whisnant JP, Sundt TM Jr, O’Fallon WM. The significance of unruptured intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. 1987; 66: 23–9. 

  15. Mitchell P, Jakubowski J. Estimate of the maximum time interval between formation of cerebral aneurysm and rupture. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 69: 760 –7. 

  16. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg. 2000; 93: 379 –87. 

  17. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long term follow-up study. J Neurosurg. 1993; 79: 174–82. 

  18. Roos EJ, Rinkel GJ, Velthuis BK, et al. The relation between aneurysm size and outcome in patients with subarachnoid hemorrhage. Neurology 2000 Jun 27; 54 (12): 2334–6. 

  19. Russell SM, Lin K, Hahn SA, et al. Smaller cerebral aneurysms producing more extensive subarachnoid hemorrhage following rupture: a radiological investigation and discussion of theoretical determinants. J Neurosurg 2003 Aug; 99(2): 248–53. 

  20. Kyriacou SK, Humphrey JD. Influence of size, shape and properties on the mechanics of axisymmetric saccular aneurysms. J Biomech 1996 Aug; 29(8): 1015–22. 

  21. Wardlaw JM, Cannon J, Statham PF, et al. Does the size of intracranial aneurysms change with intracranial pressure? Observations based on color “power” transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1998 88(5): 846–50. 

  22. Brouwers PJ, Dippel DW, Vermeulen M, et al: Amount of blood on computed tomography as an independent predictor after aneurysm rupture. Stroke 1993 24(6): 809–14. 

  23. Sluzewski M, Bosch JA, van Rooij WJ, Nijssen PC, Wijnalda D. Rupture of intracranial aneurysms during treatment with Guglielmi detachable coils: incidence, outcome, and risk factors. J Neurosurg. 2001 Feb; 94(2): 238-40. 

  24. Pierot L, Barbe C, Spelle L; ATENA investigators. Endovascular treatment of very small unruptured aneurysms: rate of procedural complications, clinical outcome, and anatomical results. Stroke. 2010 Dec; 41(12): 2855-9. 

  25. Nguyen TN, Raymond J, Guilbert F, Roy D, Be´rube´ MD, Mahmoud M, Weill A. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedures-related rupture. J Neurosurg. 2008; 108: 1088 –92. 

  26. Cloft HJ, Kallmes DF. Cerebral aneurysm perforations complicating therapy with guglielmi detachable coils: a metaanalysis. AJNR Am J Neuroradiol 2002 23(10): 1706–9. 

  27. Suzuki S, Kurata A, Ohmomo T, Sagiuchi T, Niki J, Yamada M, Oka H, Fujii K, Kan S. Endovascular surgery for very small ruptured intracranial aneurysms. Technical note. J Neurosurg. 2006 Nov; 105(5): 777-80. 

  28. Gupta V, Chugh M, Jha AN, Walia BS, Vaishya S. Coil embolization of very small (2 mm or smaller) berry aneurysms: feasibility and technical issues. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Feb; 30(2): 308-14. 

Tamara Gorjanc, dr. med.

Dimitrij Lovrič, dr. med., spec. rad.
Univerzitetni klinični center Ljubljana