SiNAPSA, četrtek, 3. december 2020

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Povezava lokalizacije in velikosti možganske poškodbe s pojavom depresije po ishemični možganski kapi

Nina Stanojević, Uroš Kovačič

Več desetletij se že izvajajo raziskave, ki preučujejo, če in kako je lokacija možganske poškodbe povezana z depresijo, ki se pogosto pojavi po nastopu kapi. Kljub temu, da je pojav depresivnega razpoloženja pri nekaterih pacientih ali klinično pomembne depresije pri drugih, odvisen od mnogih dejavnikov, pa obstajajo – žal zaenkrat še ne popolnoma poenoteni znanstveni zaključki –, da se depresija po kapi povezuje z anatomskimi in/ali funkcionalnimi okvarami določenih predelov možganov in možganskih omrežij.

V Evropi približno 1,1 milijona prebivalcev letno doživi možgansko kap, od tega gre pri 80 % za ishemično možgansko kap 1. Do ishemične možganske kapi pride zaradi zamašitve žile v možganih s strdkom, kar prepreči oskrbo možganov s krvjo, ki prenaša kisik in hranilne snovi. Nacionalni inštitut za javno zdravje oz. NIJZ poroča, da se v Sloveniji letno zaradi kapi zdravi približno 4400 oseb, nekoliko manj od polovice le-teh pa jih za posledicami kapi tudi umre (10 % vseh smrti v Sloveniji), kar možgansko kap uvršča na tretje mesto med vzroki smrtnosti 2. Svetovna zdravstvena organizacija možgansko kap uvršča na drugo mesto razlogov za smrt 3.

Kljub temu, da se pojav depresije po ishemični možganski kapi (v nadaljevanju DPK) sistematično raziskuje od 70. let prejšnjega stoletja, podatki o njeni prevalenci niso enotni. Pratiwi idr. 4 poročajo o raziskavah, ki ocenjujejo, da se DPK pojavi pri 6 % in celo do 79 % pacientov po kapi, večinoma pa prevladuje ocena, da se DPK pojavi pri približno tretjini prizadetih 5, 6. Poleg izzivov, vezanih na raziskovalno metodologijo, s katero ocenjujemo pojav DPK (velikost vzorca, testi in kriteriji za potrditev diagnoze depresije, …), je potrebno v obzir vzeti tudi pacientovo duševno zdravje pred kapjo. Zaradi relativno visoke prevalence DPK je poleg stopnje funkcionalne nevrološke okvare za načrtovanje optimalne rehabilitacije po kapi zelo pomembno spremljanje in zdravljenje posameznikovega duševnega stanja. Čeprav so s strokovnega in raziskovalnega stališča pomembne tudi posledice, ki jih kap in DPK pustita na človekovem kognitivnem delovanju, se bomo v pričujočem prispevku osredotočili na lokalizacijo in velikost možganske okvare v povezavi s pojavom DPK.

Zgodnje ugotovitve in metaanalize

V eni prvih raziskav 7 s tega področja sta avtorja ugotovila, da bolniki s poškodbo leve hemisfere statistično značilno pogosteje razvijejo DPK kot tisti s kapjo v desni hemisferi. Pri bolnikih s poškodbo leve hemisfere je bila DPK intenzivnejša kot pri ostalih in kar pri 80 % bolnikov prisotna tudi po šestih mesecih in več od prve obravnave. Avtorja ob tem opozarjata na previdnost pri oblikovanju zaključkov, saj je bil vzorec bolnikov, ki je imel opravljen tudi CT (računalniško tomografijo) glave majhen. Nekaj manj kot 20 let kasneje so Carson in sodelavci 8 opravili prvo večjo metaanalizo kliničnih raziskav o povezavi med lokalizacijo poškodbe in DPK. Statistično pomembne povezave med hemisfero in pogostostjo DPK niso ugotovili. Dodatno so preverili hipotezo, ali je tveganje za DPK večje pri bolnikih s poškodbo v levem anteriornem delu možganov. Izkazalo se je, da so poškodbe levega anteriornega predela možganov najpogostejše, zato je absolutno tveganje za pojav DPK pri teh bolnikih večje, vendar pa relativno tveganje za pojav DPK pri bolnikih s kapjo v posameznih možganskih področjih ni bilo statistično značilno različno. Nasprotno so Wei in sodelavci 9 v svoji metaanalizi ugotovili, da obstaja statistično pomembna povezava med poškodbo desne hemisfere in DPK, vendar samo v obdobju subakutne faze po ishemični kapi (obdobje od konca prvega meseca do šest mesecev po kapi). Avtorji metaanalize so bili še posebej pozorni na to, da so iz nadaljnje analize izločili raziskave, kjer so bolnikom po kapi diagnosticirali depresijo, čeprav je pri njih šlo “zgolj” za depresivno razpoloženje. Opozoriti velja tudi na razlike med diagnostiko možganske kapi s CT, ki je bil pogosteje uporabljen v starejših študijah, in MRI (slikanje z magnetno resonanco), ki je bolj natančen pri ugotavljanju vaskularnih sprememb znotraj možganovine 10.

Bazalni gangliji in prefrontalna subkortikalna področja

V študiji 6, ki je vključevala 82 bolnikov z DPK v prvih dveh tednih po akutni ishemični kapi, so ugotovili, da je lezija na področju bazalnih ganglijev in kjerkoli v frontalnem režnju statistično značilno povezana z intenziteto DPK. Pri pacientih z lezijo v frontalnem režnju se je težka oblika DPK razvila skoraj dvakrat pogosteje kot pri drugi lokalizaciji kapi. Prav tako so imeli pacienti s tremi ali več ishemičnimi področji večjo verjetnost za razvoj težje oblike DPK kot tisti, pri katerih so diagnosticirali manj lezij. Do podobnih zaključkov so prišli tudi drugi raziskovalci 11, ki so ugotovili, da je lokacija infarkta v frontalnem ali temporalnem režnju eden izmed statistično pomembnih dejavnikov, ki povečujejo tveganje za nastop depresivne simptomatike v akutni fazi po možganski kapi.

S pomočjo MRI je bilo ugotovljeno, da je DPK povezana z infarkti v področju prefrontalnih subkortikalnih omrežij 10. Pri tem je zanimivo, da so bile samo lezije v repatem jedru (caudate nucleus) in globus pallidus v levi hemisferi statistično pomembno povezane s pojavom DPK, medtem ko to ni veljalo za bolnike z infarkti v desni hemisferi. Infarkti v prefrontalnem režnju so bili večji pri pacientih z DPK kot pri tistih, ki niso razvili depresije.

Mirovno omrežje (angl. default mode network)

Ker povezava med poškodbo določenega predela možganovine in pojavom DPK ostaja nejasna, so se nekateri raziskovalci v zadnjih letih lotili problematike z vidika raziskovanja motenega delovanja pomembnih možganskih omrežij po kapi. Pri slednjih gre za povezave med različnimi predeli možganov, ki imajo pomembno vlogo pri različnih duševnih procesih (npr. kognicija, čustvovanje). Eno takšnih vsestransko pomembnih spletišč ali omrežij je mirovno omrežje (ang. default mode network), ki povezuje dorzalne in ventralne predele medialnega prefrontalnega režnja ter predele v medialnem in lateralnem delu temporalnega režnja 12, natančneje ventromedialni prefrontalni korteks in posteriorni cingularni korteks 13. V eksperimentih, vezanih na mirovno omrežje, udeleženci običajno ležijo z zaprtimi očmi, povezanost med omenjenimi področji pa opazujemo s pomočjo funkcijske magnetne resonance. To področje oz. omrežje je aktivno med tem, ko počivamo in nismo osredotočeni na nobeno pomembno kognitivno nalogo ter razmišljamo brez posebnega cilja (npr. sanjarimo, se spominjamo, razmišljamo o prihodnosti, spremljamo, kaj se dogaja v našem okolju, …). Aktivnost omrežja se zmanjša, ko pozornost preusmerimo na določeno nalogo ali cilj, kar je oteženo pri bolnikih z depresivno motnjo in/ali anksioznostjo 5. Pri posameznikih z veliko depresivno motnjo lahko opazimo nezmožnost deaktivacije teh povezanih področij, ko so soočeni z nalogo, ki od njih zahteva zunanji lokus pozornosti 14. V prvem mesecu po kapi so pri bolnikih z DPK v primerjavi s kontrolno skupino opazili večjo aktivnost mirovnega omrežja na področju levega inferiornega parietalnega girusa in levih bazalnih ganglijev 5. Povečana aktivnost mirovnega omrežja pri teh bolnikih kaže na to, da imajo težave z odkrenitvijo od »nase-nanašajočih« informacij, kar se kaže kot ruminacija, pri kateri gre za ponavljajoče in nekontrolirano razmišljanje posameznika o njegovem depresivnem razpoloženju ter vzrokih in posledicah le-tega 13.

Zaključek

Kot opisano v prispevku, je DPK pri bolnikih pogosta težava in obstaja kar nekaj – četudi ne vedno konsistentnih – dokazov da lokacija in velikost kapi vplivata na incidenco DPK. Glede na dve večji metaanalizi, ki ju tu omenjamo, lahko zaključimo, da pri lokaciji okvare ni tako pomembna lateralizacija v posamezni hemisferi, kot pa specifične lokalizacije na področju frontalnega in temporalnega režnja, bazalnih ganglijev in še nekaterih subkortikalnih področij. V zadnjem desetletju se je pozornost raziskovalcev usmerila predvsem v raziskovanje okvar, ki vključujejo strukture in področja, ki tvorijo mirovno omrežje. Verjetnost za razvoj DPK se poveča tudi ob večjih možganski kapeh in v primeru več ishemičnih področij (t. i. multiple kapi). Zaključimo lahko, da je za uspešno rehabilitacijo in ohranjanje kvalitete pacientovega življenja po kapi vsekakor pomembno, da strokovnjaki spremljajo bolnikovo duševno zdravje in tudi na tem področju nudijo ustrezno podporo in pomoč.

    ___
  1. Béjot, Y., Bailly, H., Durier, J. in Giroud, M. Epidemiology of stroke in Europe and trends fort the 21st. La Presse Médicale. 2016;45(12):391–398. 

  2. Strgar-Hladnik, M. Možganska kap. Združenje zdravnikov družinske medicine. B.d. Sneto z http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/IV-31.pdf 

  3. Johnson, W., Onuma, O., Owolabi, M. in Sachdev, S. Stroke: global response is needed. Bulletin of the World Health Organization. 2016;94:634–634A. 

  4. Pratiwi, D. I., Tamtomo, D. in Murti, B. (2019). Is cognitive impairment a risk factor for post stroke depression? A meta-analysis study. Journal of Epidemiology and Public Health. 2019; 4(2):81–87. 

  5. Vicentini, J. E., Weiler, M., Almeida, S. R. M., de Campos, B. M., Veller, L. in Li, L. M. Depression and anxiety symptoms are associated to disruption of default mode network in subacute ischemic stroke. Brain Imaging and Behavior. 2016;11(6):1571–1580. 

  6. Ilut, S., Stan, A., Blesneag, A., Vacaras, V., Vesa S. in Fodoreanu, L. Factors that influence the severity of post-stroke depression. Journal of Medicine and Life. 2017;10(3):167–171. 

  7. Robinson, R. G. in Price, T. R. Post-stroke depressive disorders: A follow-up study of 103 patients. Stroke. 1982;13(5):635–640. 

  8. Carson, A. J., MacHale S., Allen, K., Lawie S. M., Dennis, M., House, A. in Sharpe, M. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. The Lancet. 2000; 356:122-126. 

  9. Wei, N., Yong, W., Xinyan, L., Zhou, Y., Manfei, D., Houze, Z. in Huijuan, J. Post-stroke depression and lesion location: a systematic review. Journal of Neurology. 2015;262:81–90. 

  10. Vataja, R., Leppävuori, A., Pohjasvaara, T., Mäntylä, R., Aronen, H.J., Salonen, O. … in Ekrinjuntti, T. Poststroke depression and lesion location revisited. The Journey of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2004;16(2):156–162. 

  11. Metoki, N., Sugawara, N., Hagii, J., Saito, S., Shiroto, H., Tamita, T. …in Yasui-Furukori, N. Relationship between the lesion location of acute ischemic stroke and early depressive symptoms in Japanese patients. Annals of General Psychiatry. 2016;15(12):1–6. 

  12. Sheline, Y. I., Barch, D. M., Price, J. L., Rundle, M. M., Vaishnavi, S. N., Snyder, A. Z. … Raichle, M. E. The default mode network and self-referential processes in depression. PNAS. 2009;106(6):1942–1947. 

  13. Hamilton, J. P., Farmer, M., Fogelman, P. in Gotlib, I. H. Depressive rumination, the default-mode network, and the dark matter of clinical neuroscience. Biological Psychiatry. 2015;78(4):224–230. 

  14. Gaffrey, M. S., Luby, J. L., Botteron, K., Repovš, G. in Barch, D. M. Default mode network connectivity in children with a history of preschool onset depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(9):964–972. 

Prispevek je bil napisan v sklopu projekta PKP (Po kreativni poti do znanja 2020) pod mentorstvom izr. prof. dr. Uroša Kovačiča. Projekt financira Javni štipendijski, razvojni, invalidski in preživninski sklad Republike Slovenije.

Nina Stanojević, dipl. psih., študentka magistrskega študija psihologije
Oddelek za psihologijo
Filozofska fakulteta
Univerza v Ljubljani

izr. prof. dr. Uroš Kovačič
Inštitut za patološko fiziologijo
Medicinska fakulteta
Univerza v Ljubljani