SiNAPSA, ponedeljek, 24. julij 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

O aktualnih dilemah draženja globokih možganskih struktur pri obsesivno - kompulzivni motnji

Nadja Jarc

Draženje globokih možganskih struktur (DGMS, ang. Deep Brain Stimulation - DBS) je dandanašnji ena najaktualnejših metod v nevrokirurgiji, ki si utira pot v zdravljenje številnih nevroloških in tudi psihiatričnih obolenj1. V zadnjih letih se z DGMS ponovno prebuja tudi neslavno izginula psihonevrokirurgija in skupaj z njo strahovi pred ponovitvijo starih napak.

Nadja Jarc DGMS je v poznih 1980-ih letih izumila raziskovalna skupina A.L. Benabida, v Grenoblu. Pri DGMS se s pomočjo stereotaktične nevrokirurgije v globoke možganske strukture vstavi elektrode in jih nato priklopi na spodbujevalnik običajno vstavljen pod kožo pod ključnico. Za učinke so ključni nastavitev in prilagajanje amplitude in frekvence, trajanje stimulacije in trajanje premorov med stimulacijo. Delovanja DGMS ne razumemo do potankosti, znano pa je, da modulira živčne povezave, najverjetneje preko funkcionalne inhibicije, ki povzroči t.i. “informacijsko okvaro”2.

Leta 1997 je ameriška Uprava za prehrano in zdravila (Food and Drug Administration; FDA) dovolila uporabo DGMS za zdravljenje esencialnega tremorja (ET), pri katerem se najpogosteje draži ventralni intermediarni thalamus (Vim). Leta 1993 je bila opravljena visoko-frekventna stimulacija subtalamičnega jedra (STJ) pri Parkinsonovi bolezni (PB). Leta 2002 je FDA dovolila uporabo DGMS tudi pri PB. Ker stimulacija STJ olajša glavne znake PB (bradikinezija, rigidnost in tremor), STJ tudi danes ostaja najpogosteje dražena struktura. Poleg STJ se pri PB pogosto draži tudi ventralni intermediarni thalamus (Vim) in globus pallidus internus (GPi). Leta 2003 je FDA dovolila uporabo DGMS pri distoniji. Tu se najpogosteje draži GPi1. Leta 2008 je Strojnik opravil prvo DGMS v Sloveniji in sicer pri bolniku s tremorjem, v predelu talamusa2. V letu 2011 je UKC Maribor edini slovenski nevrokirurški center, ki nudi DGMS.

Izvajanje DGMS pri ET, PB in distoniji je imelo za posledico tudi opisovanje različnih učinkov na duševnost bolnikov. Od tod dalje se je začela prebujati psihonevrokirurgija. Tako je leta 1999 izšla prva objava o uporabi DGMS pri psihiatričnih bolnikih, in sicer pri obsesivno-kompulzivni motnji. Leta 2005 je bila prvič objavljena raziskava o uporabi DGMS pri zdravljenju odporne depresije2. Trenutno po različnih svetovnih centrih še vedno potekajo klinične študije za DGMS pri odporni depresiji. Posvečajo se draženju različnih struktur: subgenualne cingulatne skorje (Cg25), jedra akumbensa (Nacc, Slika) in limbični kortikalni zanki.

Rentgenski posnetek lobanje bolnika z obojestransko vstavljenima elektrodama za DGMS. Sliko je prispeval prof. Dr. Guido Nikkhah, Freiburg, Nemčija.

Do leta 2009 je imelo DGMS opravljeno več kot 55000 bolnikov po svetu. Do takrat je bilo na in v povezavi s temo draženja globokih možganskih struktur objavljenih več kot 4,500 člankov. Literatura tako opisuje različno uspešne uporabe DGMS za izrazito pestra bolezenska stanja: epilepsijo, kronično bolečino, Tourettov sindrom itd. Vrstijo se raziskave, ki preverjajo vpliv DGMS tudi na drugih nevrološki in psihiatričnih stanjih, vse od travmatskih poškodb živčevja do shizofrenije3 in motenj avtističnega spektra. Ob tem pa se kopičijo tudi podatki o ojačevalnem vplivu DGMS na določene, s primarno boleznijo neokrnjene, funkcije obolelih možganov (angl. neuroenhancement).

Številni članki v svetovni literaturi naslavljajo etične dileme pri uporabi DGMS4. Nedavno so Markota in sodelavci v Zdravniškem vestniku orisali problematično zgodovino psihonevrokirurgije in poudarili izjemen pomen doslednega spoštovanja kriterijev znanstvene in medicinske etike, da se ne ponovijo stare napake psihonevrokirurgije zaradi pomanjkanja nadzora nad izbiro bolnikov in izvajanjem ter učinki DGMS2.

Povsem sveže in bučno pa v svetu psihonevrokirurgije odmeva letošnji februarski članek Finsa in sodelavcev o zlorabi podeljenega dovoljenja za uporabo DGMS pri obsesivno-kompulzivni motnji (OKM)5. Pridobivanje dovoljenja za uporabo DGMS pri OKM je pri FDA namreč obšlo strogi protokol, ki običajno določa klinične raziskave ustrezne velikosti in statistične moči. Izkoriščena je bila s strani FDA sicer dopuščana izjema za nekatera nova ali poskusna zdravljenja redkih bolezni, ki bi lahko pomembno koristila bolnikom, saj je bilo podeljeno dovoljenje za izvajanje DGMS pri odporni OKM zunaj okvirjev nadzorovanih kliničnih študij5.

Za pridobitev dovoljenja FDA za uporabo DGMS pri določeni bolezni obstaja namreč več načinov. Najhitrejši, ki zaobide stroge okvirje selekcije in nadzor registriranih kliničnih študij, je dovoljenje za izjemo iz sočutja (ang. humanitarian device exemption). Namenjeno je redkim boleznim, ki zaradi majhnega števila bolnikov težje zadostijo običajnim pogojem za razvoj in uporabo novih metod zdravljenja. Dovoljenje se podeli samemu proizvajalcu naprave. Tako dovoljenje za izjeme iz sočutja je FDA l. 2009 podelila za DGMS pri OKM5. Obstaja tudi druga možnost – podelitev dovoljenja za raziskovalno uporabo, pri kateri pa je proizvajalec zavezan k preverbi učinkovitosti svoje naprave v ustrezno zasnovani in nadzorovani klinični študiji. V primeru uporabe iz sočutja se proizvajalec izogne prav slednji zahtevi.

Fins in sodelavci so mnenja, da izvajanje DGMS zunaj okvirjev nadzorovanih kliničnih študij bolnike z OKM (in drugimi nevropsihiatričnimi obolenji) izpostavlja nevarnosti, onemogoča sistematičen znanstveno-raziskovalni pristop k analizi želenih in drugih učinkov DGMS in proizvajalcem opreme za DGMS daje izredne marketinške priložnosti. Članek opisuje številne nepravilnosti pri neizpolnjevanju meril za pridobitev dovoljenja in podobne neustrezne in zaskrbljujoče okoliščine ter možne nevarne posledice. Avtorji članka vztrajajo pri ponovnem premisleku pravil za podeljevanje dovoljenj iz sočutja, da bi se preprečila skrenitev z varne poti tlakovane z objektivnimi raziskavami in varovanjem bolnikovih interesov 5.

Temeljno vprašanje “Ali se zgodovina psihonevrokirurgije res ponavlja?” tako ostaja. Če vemo v kakšnih okoliščinah in s kakšno motivacijo se je pripetila prvič, si to vprašanje utemeljeno postavljamo znova. Povlečemo lahko številne vzporednice. Naključno odkritje postopka, ki spreminja duševno stanje; ablacija čelnega režnja nakaže zmanjšanje anksioznih stanj pri šimpanzih; vpliv DGMS pri PB tudi na duševno stanje. Sorodno je večletno izboljševanje tehnike in nato utiranje časovno in finančno ugodne bližnjice; Freemanova transorbitalna levkotomija v potujočem avtodomu2 ter na drugi strani obitje strogo reguliranih pravil današnje nevroznanosti, ki vključuje objektivne klinične raziskave ustreznih velikosti in statistične moči ter onemogoča velike finančne profite omejeni skupini ljudi, kadar gre za izjemoma podeljeno dovoljenje ne dodobra znanstveno preučenim vrstam zdravljenja na osnovi sočutja. Predloge Finsovega članka velja tehtno vzeti v premislek. Morda govori v prid temu, da je nevroznanstvenik in nevroetik v dandanašnjih nevrokirurgih dovolj odrasel in se tako s solzami posoljeni sveti zemlji psihonevrokirurgije v bližnji prihodnosti obetajo zdravi sadovi6.

Viri:

    ___
  1. Kuhn J, Gründler TO, Lenartz D, Sturm V, Klosterkötter J, Huff W. Deep brain stimulation for psychiatric disorders., Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 105-13. Epub 2010 Feb 19. 

  2. Markota M, Vranič A, Bresjanac M. Sodobna psihokirurgija: Draženje globokih možganskih struktur pri zdravljanju rezistentne depresije. Zdrav Vestn 2010; 79, 433-4. 

  3. Bakay RA. Deep brain stimulation for schizophrenia. Stereotact Funct Neurosurg. 2009; 87: 266. Epub 2009 Jun 26. 

  4. Shah RS, Chang SY, Min HK, Cho ZH, Blaha CD, Lee KH. Deep brain stimulation: technology at the cutting edge. J Clin Neurol. 2010; 6: 167-82. Epub 2010 Dec 31. 

  5. Fins JJ, Mayberg HS, Nuttin B, Kubu CS, Galert T, Sturm V, Stoppenbrink K, Merkel R, Schlaepfer TE. Misuse of the FDA’s humanitarian device exemption in deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder. Health Aff (Millwood) 2011; 30: 302-11. 

  6. Psihonevrokirurški posegi so v Sloveniji prepovedani z zakonom. (Zakon o duševnem zdravju 2008. Ur l RS 77/08.) 

Nadja Jarc, dr. med.
SiNAPSA