SiNAPSA, četrtek, 23. november 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Akutno možgansko kap lahko uspešno zdravimo

Nina Vujasinovič, Bojana Žvan

Akutna možganska kap je skupek nenadno nastalih nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki danes predstavlja najpogostejši vzrok v odrasli življenski dobi. Preprečevanje invalidnosti oz. zdravljenje akutne ishemične možganske kapi poteka s trombolizo, bodisi intravensko z razstapljanjem krvnega strdka z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) ali z mehanično revaskularizacijo zaprte žile, oziroma s kombiniranim zdravljenjem.

Nina VujasinovičBojana ŽvanPri manj pogostih, hemoragičnih možganskih kapeh, kot je na primer subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka možganske anevrizme, obstaja več tehnik znotrajarterijskega zdravljenja. Anevrizmo lahko emboliziramo z mikrospiralami iz različnih materialov, ali vstavimo preusmerjevalec pretoka krvi, ki je podoben žilni opornici, le da je tkan bolj gosto. Z endovaskularnim načinom lahko zdravimo tudi arteriovenske malformacije in fistule, ki jih emboliziramo s posebnim lepilom – oniksom. Med možganskožilnimi boleznimi je znotrajmožganska krvavitev vzrok za največjo smrtnost in povzroča hudo oviranost. 1 Bolniki potrebujejo hitro diagnostiko za odkritje vzroka krvavitve in intenzivno zdravljenje vse od začetka bolezni. Zdravljenje je kombinirano – z zdravili in kirurško. O novostih pri možganski kapi in njenem zdravljenju poteka v Sloveniji vsako leto simpozij Akutna možganska kap, letos že sedmi.

Akutna možganska kap je velikokrat nepričakovan dogodek v življenju posameznika, ki poleg telesne oviranosti pusti tudi duševne posledice. Možganska kap je eden glavnih in najpogostejših vzrokov za razvoj demence ter pogost vzrok epilepsije in depresije pri odraslih 2. Oboje, tako telesna kot duševna oviranost, povzroča zmanjšano vključevanje takega bolnika v svoje socialno okolje. Zmanjšana produktivnost in stroški nege pa so breme tako za svojce kot za širšo družbo, saj sodi možganska kap med bolezni, ki povzročajo največje finančne stroške.

Večina možganskih kapi, približno 85 %, je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore arterije, bodisi tromboze na mestu nastanka strdka ali trombembolije, kjer strdek prileti bodisi iz srca bodisi iz druge arterije. Cilj zdravljenja akutne ishemične možganske kapi je čimprejšnja tromboliza oz razgradnja strdka. V zadnjem času je bilo o akutni možganski kapi narejeno veliko študij, temeljna pa je raziskava ECASS 3, na osnovi katere so najnovejše evropske smernice zdravljenja akutne možganske kapi podaljšale čas intravenske trombolize iz 3 na 4,5 ur 3. To je čas, ki ga ima bolnik od prepoznave simptomov do postopka trombolize za razgradnjo krvnega strdka, ki zapira arterijo in vnovične vzpostavitve krvnega pretoka še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. V tem časovnem oknu koristi pretehtajo tveganja možganske krvavitve4. Evropske smernice pred začetkom trombolize narekujejo tlak pod 185/110 mmHg. Odsvetujejo antitrombotično terapijo (Aspirin, klopidogrel,…) v prvih 24 urah po dogodku. Priporočajo trombolizo tudi pri izbranih bolnikih starih pod 18 in nad 80 leti. Dovoljujejo trombolizo akutne možganske kapi pri bolnikih z epileptičnim napadom, če je epilepsija posledica akutne ishemije možganov. 5

Pri zamašitvi večjih arterij in ob neuspešni intravenski trombolizi, lahko uporabimo mehanična odstranitev krvnega strdka, kjer se s pomočjo različnih pripomočkov (aspiracijskih katetrov, ščetkam podobnih pripomočkov in začasne žilne opornice) žilo mehanično odpremo. Pri uporabi začasne žilne opornice se le-to razpre prek zaprtega dela arterije in se jo nato razprto odstrani iz možganske arterije skupaj s strdkom, ki ostane ujet v njeni mreži. Kadar do zapore možganske arterije pride zaradi njene predhodne zožitve, lahko zožitev premostimo s trajno žilno opornico. 6 Pri mehanični trombolizi se opravi znotrajarterijski pristop skozi skupno femoralno arterijo v dimlju. Časovno okno za mehanično trombolizo akutne zapore arterij je 6 do 8 ur, odvisno od arterijskega povirja. Po priporočilih evropskih smernic se na primer mehanična razrešitev akutne zapore srednje možganske arterije svetuje znotraj 6 ur od pojava prvih simptomov in znakov akutne možganske kapi.

Pri akutni hemoragični možganski kapi do krvavitve v možgansko tkivo najpogosteje pride iz anevrizem in možgansko žilnih malformacij ter fistul. Možganske anevrizme se še vedno najpogosteje iz obtoka izključi z znotrajarterijsko vstavitvijo platinastih mikrospiral v anevrizmo. Preko vratu anevrizem s širokim vratom in pri velikih anevrizmah se postavi gosto tkano žilno opornico, ki jo imenujemo preusmerjevalec ali modulatorj krvnega pretoka. Znotrajarterijsko tehniko zapiranja anevrizme opriporočamo pri razpočenih, kot tudi nerazpočenih (hladnih) anevrizmah 7. Je komplementarna mikronevrokirurški metodi, pri nekaterih primerih pa ima prednost. Arteriovenske malformacije ter fistule se znotrajarterijsko zdravi z embolizacijo (embolizacijsko sredstvo oniks). S temi postopki se zmanjša možnost krvavitve. Pristop v žilo je prav tako skozi skupno femoralno arterijo. Znotrajmožganska krvavitev je spontana nepoškodbena krvavitev v parenhimu možganov. Utrpi jo približno petina bolnikov z možgansko kapjo. Med možganskožilnimi boleznimi je znotrajmožganska krvavitev vzrok za največjo smrtnost in povzroča hudo oviranost. Bolniki potrebujejo hitro diagnostiko za odkritje vzroka krvavitve in intenzivno zdravljenje vse od začetka bolezni. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in kirurško oskrbo, lahko prognozo bolezni pri večini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo izboljšamo. Poslabšanje bolnikovega stanja je v prvih dneh zelo pogosto, zato je potrebno hitro ukrepanje za odstranitev in nadzor dejavnikov, ki poslabšujejo bolezen. V enotah intenzivne medicine zdravimo bolnike, ki potrebujejo ventilacijsko in cirkulacijsko podporo, umetno predihavanje, zdravljenje možganskega edema in nevrokirurške posege. V njih izvajamo tudi ukrepe za zniževanje povišanega znotrajlobanjskega tlaka.

O novostih pri možganski kapi in njenem zdravljenju poteka v Sloveniji vsako leto brezplačni simpozij Akutna možganska kap, letos že sedmi. Organizatorja sta Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu in Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni s strokovnjaki iz Slovenije in sveta, ki se usmerjeno ukvarjajo z možgansko-žilnimi boleznimi. Letos bo simpozij potekal 30. in 31. marca 2012 na Gospodarskem razstavišču v Ljubljani. Vsako leto se ga udeleži med 300 in 400 udeležencev. Simpozij podaja novosti, kot so npr. telemedicina (tehnično podprta video-komunikacija med centralno in regionalnimi bolnišnicami, na podlagi katere bi lahko povečali uporabo intravenske trombolize znotraj časovnega okna 8). Osnova so evropske smernice za žilne bolezni. Ta način poudarja multidisciplinarno sodelovanje in vključevanje strokovnjaka – vaskularnega nevrologa, ki je konzultant zdravniku v urgentni službi 24-ur dnevno v regionalni bolnišnici v Sloveniji. Simpozij je namenjen m družinske in splošne medicine, nevrologom, internistom, radiologom, fiziatrom, intenzivistom, , osebju in vsem, ki želijo izpopolniti svoje znanje s področja obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Poskuša razširiti znanje o akutni možganski kapi in pomen pravočasne intravenske trombolize ter ozaveščati strokovno javnost o najnovejših možnostih diagnostike in zdravljenja bolnikov z različno vrsto možganskih kapi. Letošnje srečanje bo namenjeno predvsem novemu protikoagulacijskemu zdravljenju bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Poudarek bo tudi na kliničnih primerih, katerim bo namenjen en cel dan.

Za preprečevanje telesne in kognitivne oviranosti zaradi akutne ishemične možganske kapi je pomembno časovno okno znotraj 4,5 ur od začetka simptomov in znakov akutne možganske kapi do intravenskega raztapljanja strdkov s rtPA. Akutna možganska kap je lahko ozdravljiv, reverzibilen dogodek, če jo zdravimo s trombolizo, saj se je izkazala za učinkovito in varno metodo 2 Zelo pomembna je predvsem hitra prepoznava simptomov. Zato ima velik pomen tudi vsakoletni simpozij Akutna možganska kap, ki med širšo strokovno javnostjo in s tem tudi širšo populacijo ljudi širi pomembna dejstva in novosti o možganski kapi.

    ___
  1. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, e tal. Long term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: 1182-6 

  2. O´Brien JT, Erkinjuntti T, e tal. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003; 2:89-98. 

  3. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, e tal. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768-74. 

  4. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf 

  5. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Menagement of Ishaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507. 

  6. Jeromel M, Miloševič Z. Strategija znotrajarterijskega zdravljenja možgansko žilnih bolezni. In: Žvan B, eds. Akutna možganska kap VI. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2011; 147-153. 

  7. Meyers PM, Schumacher HC,e tal. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation, 2009; 119: 2235-49. 

  8. Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji?. In: Žvan B, eds. Akutna možganska kap VI. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2011; 19-27. 

Nina Vujasinovič, dr. med.,
doc.dr. Bojana Žvan, dr. med., prim.,višja svetnica

Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno terapijo,
Nevrološka klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana