Zgoden začetek zdravljenja otrok z motnjami avtističnega spektra poleg izboljšanja simptomov avtizma tudi normalizira možgansko aktivnost

Saša Ilovar, 25. 12. 2012

Zdravljenje motenj avtističnega spektra (MAS, angl. autism spectrum disorder) z vedenjsko terapijo pri malčkih je izrednega pomena, na kar sta z objavo rezultatov prve randomizirane in kontrolirane klinične študije na področju zdravljenja avtizma leta 2009 opozorili dr. Geraldine Dawson in dr. Sally Rogers1. Pokazali sta, da poseben tip vedenjske terapije, Zgodnji začetek po Denverskem modelu (angl. Early Start Denver Model, ESDM), pri malčkih z MAS, starih med 18 in 30 mesecev, lahko pomembno izboljša njihov IQ (angl. intelligent quotient, inteligenčni kvocient), socialne interakcije in jezikovne sposobnosti. Konec oktobra 2012 objavljeni rezultati nadaljevanja študije pa so razkrili, da zgoden začetek zdravljenja otrok z MAS po modelu ESDM ne samo izboljša simptome avtizma, temveč tudi normalizira možgansko aktivnost.

Motnje avtističnega spektra (MAS), bolj znane splošni populaciji kot avtizem, so splošni izraz za skupino kompleksnih motenj razvoja možganov. Glavne značilnosti oseb z MAS so težave v socialnih interakcijah, v verbalni in neverbalni komunikaciji ter omejeni, repetitivni in stereotipni vzorci vedenja. Te kvalitativne težave se kažejo v funkcioniranju oseb z avtizmom v vseh okoliščinah, pomembno pa je poudariti, da se težave pri vsakem posamezniku z avtizmom izražajo do neke mere drugače, zato govorimo o motnjah avtističnega spektra. MAS vključujejo klasični avtizem, Aspergerjev sindrom, pervazivno razvojno motnjo - drugače neopredeljeno (angl. pervasive developmental disorder - not otherwise specified, PDD-NOS), otroško dezintegrativno motnjo (angl. childhood disintegrative disorder) in Rettov sindrom.

Zdi se, da imajo MAS korenine v zelo zgodnjem razvoju možganov, kljub temu pa se najbolj očitni znaki in simptomi avtizma pogosto razkrijejo šele med 2. in 3. letom starosti. Znanstveniki še vedno raziskujejo vzroke za nastanek MAS, verjetno pa gre za kompleksen splet genetike, nevroloških in fizioloških dejavnikov. Trenutno ni ”zdravila” za avtizem, kar pa ne pomeni, da ni mogoče ničesar storiti, da bi osebam z MAS pomagali.

Porast zanimanja za zgodnje zdravljenje med starši in profesionalci ter za vprašanja o zgodnji nevroplastičnosti otrok z avtizmom je povzročila raziskava dr. Lovaasa iz leta 1987. Pokazala je, da se je po zgodnjem začetku vedenjske terapije 49 % udeleženih otrok z MAS lahko vključilo nazaj v običajni razred in so izkazovali statistično pomembno izboljšanje IQ. Raziskave, ki so sledile, niso uspele natančneje odgovoriti na vprašanje o pomenu zgodnje intervence, so pa potrdile domneve, da je zdravljenje z vedenjsko terapijo učinkovito. Šele leta 2009 objavljeni rezultati randomizirane klinične študije, ki sta jo vodili dr. Geraldine Dawson in dr. Sally Rogers, so pokazali, da intenzivna zgodnja intervenca, ki jo lahko nudijo izobraženi specialisti in delno celo starši, učinkovito izboljša IQ, socialne interakcije in jezikovne sposobnosti malčkov z MAS.

V raziskavi so kot zgodnjo intervenco uporabili terapijo ESDM, tj. celovit pristop vedenjske terapije, namenjen otrokom starim med 12 in 48 mesecev. Program obsega razvojni načrt z opredelitvami veščin, ki se jih morajo otroci naučiti v določenem obdobju, ter učne pristope, ki jih je najboljše uporabiti pri delu z otroki z MAS. Temelji na uporabi preverjenih učnih strategij uporabne vedenjske analize (angl. Applied Behavior Analysis), izvajanih v afektivno bogatem in na odnos osredotočenem kontekstu (vzpostavitev odnosa starš-otrok, učitelj-učenec). Velika prednost programa je, da ni vezan na izvajanje v točno določenem okolju in ga lahko poleg profesionalno izobraženih terapevtov izvajajo tudi starši v skupinskih programih ali individualno.

V študijo je bilo vključenih 48 malčkov starih med 18 in 30 mesecev. Polovica naključno izbranih otrok, ki so bili 2 leti po 20 ur na teden deležni ESDM terapije, je v primerjavi z drugo polovico otrok, ki je prejemala običajno obliko zdravljenja, dostopno v njihovi okolici (individualne jezikovne in delovne terapije, prilagojeno dnevno varstvo ipd.), dosegla statistično pomembno izboljšanje kognitivnih in jezikovnih sposobnosti ter prilagoditvenega vedenja in zmanjšanje simptomov MAS.

Raziskovalki sta študijo še nadgradili z merjenjem možganske aktivnosti otrok, ki so sodelovali v raziskavi, z elektroencefalogramom (EEG)2. Po zaključku dvoletnega zdravljenja otrok z MAS sta primerjali njihove EEG posnetke z EEG aktivnostjo tipično razvijajočih se otrok primerljive starosti. Otroci so med EEG meritvami opazovali slike obrazov (socialni stimulus) in slike igrač (ne-socialni stimulus). Otroke naravno pritegnejo ljudje in obrazi – njihovi možgani močneje odgovorijo, ko pogledajo obraz, kot pa, ko pogledajo predmet ali igračo. Pri otrocih z avtizmom pa je ponavadi ravno obratno. Opravljena raziskava je pokazala, da so pri avtističnih otrocih, ki so bili zdravljeni po modelu ESDM, zaznali EEG aktivnost, ki je bila identična EEG aktivnosti tipično razvijajočih se enako starih otrok. Pri večini avtističnih otrok iz skupine, ki ni bila deležna ESDM terapije, pa se EEG aktivnost ni normalizirala, temveč je bila še vedno »avtistična«. Rezultati kažejo na to, da je normalizacija možganske aktivnosti pri otrocih z MAS verjetno povezana z izboljšanjem socialnega vedenja.

Znanstveniki so začeli razmišljati, da bi glede na najnovejša odkritja EEG možganske aktivnosti otrok lahko uporabljali kot biomarker za avtizem, še preden se ta tudi klinično izrazi. Pri možganskih disfunkcijah, med katere spada tudi avtizem, se namreč strukturne spremembe zgodijo že veliko pred tem, ko se bolezen klinično izrazi.

Zagotovo so potrebne še dodatne raziskave, ki bi potrdile upravičenost interpretacije EEG posnetkov možganske aktivnosti kot biomarkerja za avtizem. Dokler pa raziskave še trajajo, je najpomembneje pediatre opozarjati na čim zgodnejšo prepoznavo otrok z MAS in na čim prejšnji začetek zdravljenja z vedenjsko terapijo. V Združenih državah Amerike ravno zaradi tega American Academy of Pediatrics priporoča presejanje 18- in 24-mesečnih malčkov za znake avtizma, kar pa v Sloveniji še ni v veljavi.

    ___

  1. Dawson G, Rogers S, Munson J, et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics. 2010; 125: e17-23. Epub 2009 Nov 30. ↩

  2. Dawson G, Jones EJ, Merkle K, et al. Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012; 51: 1150-9. doi: 10.1016/j.jaac.2012.08.018. ↩


© SiNAPSA 2003-2012