SiNAPSA, nedelja, 22. oktober 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Ali so psihogeni neepileptični napadi res psihogeni?

Saška Vipotnik, Gal Granda

Psihogeni neepileptični napadi (angl. psychogenic nonepileptic seizures – PNES) so prehodne epizode spremenjenega vedenja, gibanja, občutenja ali doživljanja, ki so navzven podobne epileptičnim napadom, vendar jih v delovanju možganov ne spremljajo nevrofiziološke spremembe, ki so tipične za epileptične napade.

Saša Vipotnik Med epileptičnimi napadi v elektroencefalografskem (EEG) zapisu v veliki večini primerov vidimo epileptiformno možgansko električno aktivnost, pri PNES pa tega ne vidimo nikoli1. PNES niso hlinjeni ali zaigrani – bolniki jih doživljajo kot dogodke, na katere ne morejo vplivati s svojo voljo. Ker so klinično podobni pravim epileptičnim napadom, so PNES sprva zelo pogosto napačno prepoznani kot epileptični napadi in bolniki imajo tako – vsaj na začetku poteka – napačno diagnozo epilepsije. Predpišejo jim zdravljenje s protiepileptičnimi zdravili, ki pa njihovih napadov ne preprečujejo. Ob ponovitvah napadov te bolnike v urgentnih ambulantah pogosto spregledajo, pa tudi hospitalizacije so pri takih bolnikih pogostejše kot pri bolnikih z epilepsijo. Kakovost življenja je pri njih nizka, večinoma imajo pridružena psihiatrična obolenja (depresijo, anksioznost …), izpostavljeni so stranskim učinkom protiepileptičnih zdravil, predstavljajo pa tudi veliko obremenitev za zdravstveni sistem2. Natančna incidenca in prevalenca PNES nista znani, ocenjuje se, da se pojavljajo pri približno 2–33-tih bolnikih na 100.000 prebivalcev, kar pomeni, da je pogostnost tega obolenja primerljiva z pogostimi nevrološkimi obolenji, kot je multipla skleroza ali trigeminalna nevralgija3. V terciarnih epileptoloških centrih, kjer opravljajo dodatno diagnostiko pri bolnikih z neugodnim potekom epilepsije ali nepojasnjenimi ponavljajočimi se motnjami zavesti, se pri približno 15–30 odstotkih bolnikov ugotovi, da imajo dejansko psihogene napade. Neredki so bolniki, ki imajo oboje, tako epilepsijo (ali pa so jo imeli v preteklosti) kot tudi PNES, kar dodatno otežuje diagnostiko in zdravljenje. PNES so pogostejši pri ženskah (75–85 %), pojavljajo se lahko v vseh starostnih obdobjih od otroštva do pozne starosti4, najpogosteje pa se začnejo med 15-tim in 24-tim letom5.

Postavitev diagnoze psihogenih neepileptičnih napadov

Zlati standard za ločevanje med epileptičnimi in neepileptičnimi napadi je preiskava video-EEG. Pri tej preiskavi beležimo EEG-aktivnost in hkrati bolnika snemamo z video kamero. Preiskava je pogosto dolgotrajna (traja lahko več dni ali celo tednov), saj je treba počakati, da pri bolniku pride do njegovih tipičnih napadov. Med samim napadom in po njem je pri bolniku treba tudi klinično testirati odzivnost in druge nevrološke znake. Prisotnost ali odsotnost epileptiformne aktivnosti med napadom, natančna analiza video posnetka napada ter klinično testiranje med napadom nato omogočajo ugotovitev narave napadov. Ker pa je dolgotrajna video-EEG preiskava pogosto slabo dostopna, draga, časovno potratna in je ne opravljamo pri vseh bolnikih z epilepsijo, je nujno, da se sum na PNES postavi že na osnovi klinične slike. Pri tem se opiramo predvsem na podrobnosti opisa napadov, ki ga pridobimo od bolnika samega in očividcev, pomembni pa so tudi prisotnost sočasnih psihiatričnih motenj, način pojavljanja napadov, sprožilni dejavniki za napade, odzivnost na protiepileptična zdravila in še mnoge druge podrobnosti6. V zadnjih letih je, zaradi vedno večje možnosti snemanja videa s pametnimi telefoni, mogoče skrajšati diagnostiko ali podkrepiti trdnost diagnoze 7 8. Zgodnja postavitev suma na PNES je za pravočasno diagnozo ključnega pomena in pri pridobivanju ključnih podatkov zahteva od zdravnika veliko znanja, skrbnosti in vztrajnosti6.

Kaj so PNES in zakaj nastanejo

PNES uvrščamo med tako imenovane disociativne simptome ali – po starejšem poimenovanju – konverzivne motnje. Definirane so kot delna ali popolna izguba integracije med spominom, zavedanjem identitete, neposrednimi čutnimi izkustvi in nadzorom gibov 9 in se kažejo na vrsto različnih načinov: od upada ali prekinitve neke funkcije (psihogena slepota, neobčutljivost ali ohromelost) do njene pretirane aktivnosti ali pa nepravilnega vzorca delovanja, kot to vidimo pri psihogenih motnjah gibanja in PNES. Etiologija in patogeneza teh motenj se na splošno pripisujeta psihološkim vzrokom, vendar pa so mehanizmi nastanka zelo slabo raziskani in jih ne razumemo. Večina raziskav obravnava bolnike s PNES kot diagnostično homogeno skupino s skupno etiologijo, prognozo in podobnim potekom10, vendar pa je pomembno razumeti, da so PNES le simptom (širšega psihiatričnega obolenja) in ne bolezen sama11. Kot eden izmed simptomov se PNES pojavljajo pri psihiatričnih obolenjih, kot so somatizacijske motnje, osebnostna motnja borderline, posttravmatska stresna motnja, konverzivna motnja (kjer so lahko PNES edini »zunanji« znak oziroma simptom) in prilagoditvena motnja. Poleg tega imajo bolniki pogosto še pridružene motnje razpoloženja (depresija, anksioznost), ki jih razumemo kot psihiatrično komorbidnost10. Četudi razumemo PNES kot simptom širšega psihiatričnega obolenja, pa ostaja odprtih več vprašanj: zakaj se pri nekaterih bolnikih z zgoraj omenjenimi psihiatričnimi motnjami PNES pojavijo kot simptom, pri drugih pa ne, kakšen je nevrofiziološki mehanizem nastanka PNES, zakaj se ta simptom pojavlja kot paroksizem (ponavljajoča se časovno omejena epizoda – »napad«) in zakaj bolniki PNES doživljajo kot nehotne, neodvisne od njihove volje12. Med psihogenimi motnjami gibanja in PNES obstajajo mnoge klinične in epidemiološke podobnosti, vendar še ni razjasnjeno, ali gre le za dve prezentaciji znotraj enega samega kliničnega spektra, ali pa gre dejansko za dve bistveno različni motnji.

Kako v možganih nastajajo PNES

Bolniki s PNES na pojavljanje napadov s svojo zavestno voljo ne morejo ali ne znajo vplivati. Čeprav se napadi pogosto zdijo »zaigrani« in se največkrat dogajajo, kadar ima bolnik »občinstvo«, pa bolniki večinoma niso sposobni zavestno kontrolirati pojavljanja napadov oziroma jih doživljajo kot nehotne. S sugestijo in drugimi provokacijskimi metodami je napad pogosto mogoče izzvati, vplivati na njegov potek ali ga prekiniti2. Tudi z nevrofiziološkimi metodami je bilo ugotovljeno, da motorične manifestacije oziroma izvedba gibov, ki jih vidimo pri konverzivnih motnjah nastanejo v možganih na enak način kot gibi, ki so pod kontrolo volje in jih izvajamo aktivno13. Kljub temu pa vse več študij v nekaterih možganskih predelih bolnikov s PNES odkriva določene diskretne morfološke, še bolj pa funkcionalne posebnosti, ki bi lahko predstavljale bolezenski substrat za nastanek napadov14. Povečana konektivnost med predeli, povezanimi s procesiranjem čustev (prednji cingularni girus, insula), izvršilnim nadzorom (spodnji čelni girus in temenski reženj) in gibanjem (precentralni sulkus), ki so jo ugotovili pri bolnikih s PNES, je lahko povezana z veliko odvisnostjo pojavljanja napadov od čustvenih pretresov. Morfološke in funkcionalne spremembe v predelu temenskega režnja bolnikov s PNES so pokazale tudi druge študije. Ugotovljena je bila nižja aktivnost možganske skorje v področju stika med temenskim in senčnim režnjem, kjer se zgodi primerjava predvidene in dejanske čutne izkušnje, ki spremlja gibanje. Skladnost med tema dvema izkušnjama je verjetno ključna za vzpostavitev in vzdrževanje občutka, da gibe izvajamo hoteno, da smo »avtorji svojega gibanja« in nižja aktivnost tega področja pri bolnikih s PNES je lahko povezana s kliničnim opažanjem, da ti bolniki svoje gibe doživljajo kot nehotne12 14. Lahko gre torej za napačno delovanje določenega predela možganov, ki povzroči, da bolnik pojavljanje svoje motorične aktivnosti (pri PNES ali drugih psihogenih motnjah gibanja) sistematično napačno pripisuje zunanjim dejavnikom in ne svoji volji. Pri bolnikih s PNES je bila ugotovljena tudi povišana aktivnost v predelu desne insule, ki je povezana tako z zavedanjem občutkov o dogajanju v lastnem telesu (t. i. interocepcija), kot z zavedanjem lastnih čustev (prednji del insule). Bolezensko spremenjeno delovanje in spremenjena konektivnost insule je tako lahko vzrok, da se bolniki s PNES največkrat ne zavedajo povezanosti svojih napadov s čustveno stresnimi okoliščinami14.

Zaključek

Čeprav je vabljivo sklepati, da strukturne spremembe in spremenjena možganska aktivnost, ki so jo pri bolnikih s PNES že dokazali z raznimi diagnostičnimi metodami, predstavlja dejanski vzrok psihogenih napadov, pa je treba pomisliti vsaj še na dve drugačni interpretaciji: ugotovljene spremembe so lahko tudi učinek PNES na možgansko delovanje, ali pa odražajo kompenzatorne mehanizme možganov12. Da bi ugotovili in razumeli kako v možganih nastajajo psihogeni napadi, bo gotovo potrebno še dolgo in poglobljeno raziskovanje in morda bodo zaključki drugačni, kot jih slutimo danes. Kljub temu pa lahko že na osnovi dosedanjih dognanj predvidevamo, da so PNES »psihogeni« le v smislu, da njihovo pojavljanje sprožijo stresna situacija, določena čustva ali psihično stanje (torej »psiha«), niso pa psihogeni v smislu, da ne bi imeli svoje organske osnove. V tem oziru niso PNES nič bolj »psihogeni« od drugih, bolje razumljenih bolezni možganov, kot so na primer depresija, epilepsija, anksioznost ali migrena.

Razumevanje PNES kot simptoma, ki ima svoj izvor v bolezensko spremenjenem delovanju možganov, lahko že danes pomaga zmanjšati stigmatiziranost bolnikov s PNES in spodbudi večji interes za raziskovalno in klinično delo na tem področju.

    ___
  1. Bodde NM, Brooks JL, Baker GA, Boon PA, Hendriksen JG, Mulder OG, Aldenkamp AP. Psychogenic non-epileptic seizures—definition, etiology, treatment and prognostic issues: a critical review. Seizure. 2009 Oct;18(8):543-53. 

  2. Dickinson P, Looper KJ. Psychogenic nonepileptic seizures: a current overview. Epilepsia. 2012 Oct;53(10):1679-89. 

  3. Benbadis SR, Hauser WA. An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure. 2000;9(4)280–281. 

  4. Lesser RP. Psychogenic seizures. Neurology 1996;46:1499–507. 

  5. Szaflarski JP, Ficker DM, Cahill WT et al. Four-year incidence of psychogenic nonepileptic seizures in adults in Hamilton county, OH. Neurology. 2000;55(10):1561–1563. 

  6. Ali S, Jabeen S, Arain A, Wassef T, Ibrahim A. How to Use Your Clinical Judgment to Screen for and Diagnose Psychogenic Nonepileptic Seizures without Video Electroencephalogram. Innov Clin Neurosci. 2011 Jan;8(1):36-42. 

  7. Moshé SL, Perucca E, Ryvlin P, Tomson T. Epilepsy: new advances. Lancet. 2015 Mar 7;385(9971):884-98. 

  8. LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, Goldstein LH, Reuber M. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach: a report from the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia. 2013 Nov;54(11):2005-18. 

  9. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO; 1992. 

  10. Schmutz M. Dissociative seizures—a critical review and perspective. Epilepsy Behav. 2013 Dec;29(3):449-56. 

  11. LaFrance Jr WC, Reuber M, Goldstein L. Management of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2013;54(Suppl. 1):53–67. 

  12. Mehta AR, Rowe JB, Schrag AE. Imaging psychogenic movement disorders. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013 Nov;13(11):402. 

  13. Shibasaki H, Hallett M. What is the Bereitschaftspotential? Clin Neurophysiol. 2006;117(11):2341–2356. 

  14. Kanaan R, Armstrong D, Barnes P, Wessely S. In the psychiatrist’s chair: how neurologists understand conversion disorder. Brain. 2009;132(pt 10):2889-2896 

Gal Granda, dr. med., specialist nevrologije

Saša Vipotnik, dr. med.

Recenziral
mag. Bogdan Lorber, dr. med.
Center za epilepsijo odraslih, Klinični oddelek za bolezni živčevja
Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Prispelo: marec 2015
Sprejeto: marec 2015
Objavljeno: december 2015