SiNAPSA, sreda, 13. december 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Kako nam lahko glasna glasba »vzame« sluh in povzroči tinitus

Nejc Steiner, Saba Battelino

Tehnološki razvoj v zadnjih stoletjih je nivo našega življenja dvignil na višjo raven. Posledično je, na žalost, svet, v katerem živimo, postal občutno glasnejši. Zastrašujoč je podatek svetovne zdravstvene organizacije (SZO), da približno 1,1 milijarde mladim preti nevarnost okvare sluha zaradi nevarne uporabe prenosnih avdio naprav in izpostavljenosti škodljivim jakostim zvoka na hrupnih zabavnih prizoriščih, kot so nočni klubi, bari in koncertne dvorane1. Ste tudi vi eden tistih, ki radi poslušate (pre)glasno glasbo? Bi se želeli prepričati, ali vam takšna navada lahko škoduje?

Nejc Steiner Veliko ljudi vsakodnevno posluša glasbo in mnogi ob tem nikoli ne pomislijo, kako hitro lahko postane ta navada nevarna. Mnogi so na delovnem mestu izpostavljeni glasnemu hrupu, a se ne zavedajo, kako negativne posledice ima lahko to na njihov sluh. Članek je napisan z namenom ozavestiti širšo strokovno javnost o škodljivosti preglasnega zvoka.

Zvok je mehanska energija, ki nastane, če izvor zvoka povzroči gibanje molekul elastičnega medija, v katerem se delčki širijo v obliki longitudinalnega valovanja. Zvoke delimo na harmonične in neharmonične. Za harmonične zvoke veljajo čisti toni, ki imajo določeno frekvenco in jakost. Takšen primer je glasba. Med neharmonične zvoke pa spadajo šum, hrup in jok2.

Fizikalno vzeto je ključna razlika med glasbo in hrupom v frekvencah, ki jih zavzemajo zvočni valovi. Mešanico zvočnih valov, ki proizvajajo glasbo, lahko preprosto razdelimo na določene frekvence, med katerimi so nekatere bolj dominantne kot druge. Po drugi strani pa hrup sestavljajo vse možne frekvence, ne da bi katera posebej dominirala.

Slika 1
Slika 1. Frekvenčno območje spektra slišanega zvoka

Človeku zvok prinaša želene in koristne informacije. Z govorom komuniciramo, z glasbo izražamo občutke, zvoki narave nam sporočajo dogajanje v okolici. Hrup pa je zvok, ki v okolju vzbuja nemir, moti človeka ter škoduje njegovemu zdravju in počutju. Opredelimo ga lahko kot neželeno obliko zvoka, katerega opredelitev ni odvisna od jakosti ali njegove frekvence, ampak od poslušalca samega2. Vsak posameznik namreč drugače zaznava posamezne zvoke in prav tako tudi njihovo jakost. Jakost zvoka je za opis subjektivne percepcije glasnosti slab kriterij. Subjektivna percepcija namreč ni odvisna samo od jakosti zvoka, ampak tudi od drugih parametrov, kot so trajanje stimulusa in njegov spekter3. Poslušalec hrupa in glasbe enake intenzitete (izražene v dB) ne zaznava enako in tudi posledice za uho niso enake. Strokovno to poimenujemo individualna percepcija glasnosti, s katero se podrobneje ukvarja psihoakustika. Glasba, ki je prijeten in željen zvok, nam ne predstavlja neprijetnih občutkov, zato jo v primerjavi s hrupom enake jakosti subjektivno zaznamo kot tišjo. Hrup, ki je za nas neželen, pa interpretiramo kot glasnejši. Za okvaro sluha sta pomembni jakost in čas izpostavljenosti. Ne hrup, ne glasna glasba v osmih urah ne smeta preseči 85 dB (dovoljena meja izpostavljenosti, angleško TWA – Time Weighted Average). Vemo tudi, da kratkotrajna izpostavljenost hrupu ali glasbi, ki sta glasnejša od 90 dB, že lahko povzroči okvaro sluha. Poleg tega je hrup za človeka neprijeten in za naš organizem predstavlja stres ter tako povzroča večje zdravstvene težave, zato so pravila glede izpostavljenosti hrupu v okolju še strožja, saj podnevi ne smejo presegati 65 dB, ponoči pa ne 50 dB2.

Epidemiologija

V preteklosti je veljalo, da je povzročal akustično okvaro sluha predvsem hrup, dandanes pa vse več otrok in mladostnikov trpi za okvaro sluha, povzročeno z izpostavljenostjo preglasni glasbi. Lahko bi rekli, da svet, v katerem živimo, postaja vse glasnejši. Poleg vseh zastrašujoče hrupnih strojev je na razvoj glasnejšega okolja vplival predvsem tehnološki razvoj glasnih zvočnikov, prenosnih predvajalnikov glasbe in pametnih telefonov. Iznajdba le-teh je poenostavila način poslušanja glasbe, vendar je s seboj prinesla tudi veliko tveganje, in sicer okvaro sluha med mladimi. Mnogi namreč ne poznajo nevarnosti, ki jo predstavljajo avdio naprave, s katerimi si vsakodnevno krajšajo čas. Zavedati bi se morali dejstva, da jim lahko te, na prvi pogled nedolžne naprave, povzročijo nepopravljivo okvaro sluha. Podatki iz študij, narejenih v državah s srednjim in visokim življenjskim standardom, ki jih analizira SZO, kažejo, da je med najstniki in mladimi odraslimi v starosti od 12 do 35 let skoraj 50 % takih, ki so izpostavljeni nevarni jakosti glasbe iz osebnih avdio naprav. Okrog 40 % pa jih je izpostavljenih potencialno škodljivi jakosti glasbe na zabavnih prizoriščih1.

Poleg užitka, ki ga nekaterim predstavlja glasno poslušanje glasbe, je eden izmed razlogov za glasno poslušanje glasbe tudi mišljenje, da je maksimalna izhodna jakost zvoka naprav s strani proizvajalca varno nastavljena, vendar pa to ne drži. Omenimo samo ameriškega proizvajalca, ki ima na svojih napravah, proizvedenih za evropski trg, maksimalno izhodno jakost zvoka nastavljeno na 100 dB, kar pri izpostavljenosti poslušalca, ki je daljša od 15 minut že lahko okvari sluh.

Med slovenskimi najstniki je, glede na raziskavo, opravljeno na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ), 34,9 % takih, ki vsakodnevno poslušajo glasbo preko slušalk. Pri okoli 42,7 % vseh anketiranih ob običajnem poslušanju glasbe to traja več kot 1 uro, kar že lahko predstavlja tveganje, če se to dogaja večkrat na teden in poslušalci glasbo pri tem naravnajo na previsok nivo glasnosti4.

Na samo okvaro sluha vpliva tudi vrsta slušalk. Cenejše in pogosteje uporabljene vtične slušalke so v primerjavi s supraauralnimi (naglavnimi) slušalkami bolj nevarne in okvarijo sluh v večji meri. Krajša razdalja med virom zvoka in bobničem ter efekt zaprtega sluhovoda, ki ju opažamo pri vtičnih slušalkah, povzročita, da bobnič doseže višja jakost zvoka. Te jakosti lahko ob maksimalno nastavljeni glasnosti predvajalnika glasbe presegajo 120 dB. S supraauralnimi slušalkami, kljub enakim nastavitvam na predvajalniku glasbe takšne jakosti ne moremo doseči.

Anatomija ušesa in slušne poti ter proces zaznave zvoka

Slika 2
Slika 2. Zgradba ušesa

Da bi lažje razumeli, kako lahko hrup ali preglasna glasba okvarita sluh, je potrebo imeti dobro predstavo o anatomiji slušnega aparata in mehanizmu zaznave zvoka. Uho je večplasten organ, ki povezuje centralni živčni sistem z zunanjim svetom. Nanj lahko gledamo tudi kot na organ, sestavljen iz treh posameznih delov, ki koordinirajo določene funkcije. Zunanje uho ujame zvočne valove in jih usmeri do srednjega ušesa. Le-ta zvok okrepi in ga prevede do notranjega ušesa. Zvočni valovi trčijo v bobnič, ki zaniha in s tem povzroči vibracije slušnih koščic. Na tej kratki poti skozi zunanje in srednje uho se intenziteta zvočnega nihanja mehanično približno 800-krat poveča. To omogoči nastanek tlačnih valov v tekočini polža (kohlee), ki je že del notranjega ušesa. Mehanični valovi se v notranjem ušesu s pomočjo zaznavnih celic, imenovanih čutnice, pretvorijo v električni signal. Živčni končiči polžka se zbirajo v spiralnem gangliju kohlee, ki leži v modiolusu. Iz tega področja vlakna po kohlearnem (slušnem) živcu tečejo skozi tractus spiralis foraminosus v notranji sluhovod, kjer se združijo z vestibularnim (ravnotežnostnim) živcem v skupni vestibulokohlearni živec. Celotni živčni snop gre skozi notranji sluhovod na zadnji steni skalnice v podaljšano hrbtenjačo, kjer ležijo kohleovestibularna jedra. Nevriti slušnega živca se stekajo v dorzalno in ventralno kohlearno jedro (prvi nevron). Vlakna iz ventralnega jedra se križajo in teko navzgor po slušni poti k zgornji olivi možganskega debla nasprotne strani. V nasprotju z vlakni ventralnega jedra del vlaken od dorzalnega jedra poteka k zgornji olivi iste, del vlaken pa k zgornji olivi nasprotne strani (drugi nevron). Od zgornje olive dalje potekajo vlakna kohlearnega jedra iste in nasprotne strani ter kot lemniscus lateralis preidejo v corpus geniculatum mediale talamusa (tretji nevron). S tega področja se vlakna preoblikujejo v akustično radiacijo, ki poteka v primarno slušno področje Heschlovega zavoja senčničnega režnja možganske skorje (četrti nevron). V sosednjih delih temporalnega režnja sta sekundarna in terciarna slušna skorja, ki omogoča razumevanje slišanega. S takšnim potekom večji del centralne slušne proge preide na nasprotno stran, del vlaken pa poteka tudi po isti strani. Posledično takšen potek zagotavlja povezanost in primerjavo informacij iz levega in desnega polža s slušnimi središči obeh možganskih hemisfer5.

Tipi okvare sluha

Okvara sluha je lahko prirojena ali pridobljena, trajna ali začasna. Posledica okvare sluha je lahko določena vrsta in stopnja naglušnosti. Delimo jo na prevodno (konduktivno), zaznavno (senzorinevralno) in mešano naglušnost. Po stopnji delimo okvaro sluha na lažjo, srednjo in hudo.

Patološke spremembe v prevodnem sistemu zunanjega in srednjega ušesa prispevajo k prevodni naglušnosti. Okvara ene ali več struktur notranjega ušesa, slušnega živca, slušne proge ali slušnega centra v možganski skorji povzroči zaznavno naglušnost. Ko pa so prisotne okvare prevodnega in zaznavnega ustroja ušesa hkrati, govorimo o mešani naglušnosti6.

Večina okvar sluha, ki nastanejo zaradi motenj v delovanju zunanjega in srednjega ušesa, je začasnih in pogosto ozdravljivih, bodisi konzervativno bodisi z operacijo. Najpogostejši začasni vzroki okvare sluha so: cerumen, tujki ter vnetje zunanjega sluhovoda in srednjega ušesa. Razen nenadne izgube sluha, začasnega premika praga slišnosti (podrobneje razložen v poglavju Akustična travma) in redkih avtoimunih obolenj, so okvare na nivoju notranjega ušesa ali višje ležeče slušne poti, trajne. Najpogostejši vzroki trajne okvare sluha so: poškodbe, tumorji, staranje, genetske predispozicije, otoskleroza in akustična travma. Pri nenadni izgubi sluha neznanega vzroka pri tretjini bolnikov, ki prejmejo kortikosteroide opažamo izboljšanje, a ni povsem jasno, kolikšen je med njimi delež tistih, ki se jim je sluh spontano popravil. Dolgoročna napoved pri takih okvarah pa ostaja negotova7.

Akustična travma

V primeru dolgotrajne ali ponavljajoče se izpostavljenosti visoki jakosti zvoka, se sčasoma senzorične celice notranjega ušesa poškodujejo. Posledica tega je lahko nepopravljiva zaznavna okvara sluha. Zato je varen način izpostavljanja glasbi ali hrupu na delovnem mestu izredno pomemben8.

Po nastanku akustično travmo razdelimo na akutno in kronično. Akutno akustično travmo oziroma nenadno okvaro sluha povzroči kratkotrajen zvočni udar, povzročen s hrupom zelo velike jakosti. Primer tega je eksplozija. Impulzni zvok povzroči zanihanje bazilarne membrane v notranjem ušesu s preveliko amplitudo in tako neposredno povzroči mehanske okvare čutnic Cortijevega organa, ki leži na njej. Hkrati se lahko izjemoma poškodujejo tudi bobnič, slušne koščice ali pa se prekinejo povezave med njimi. Posameznik to občuti kot nenadno šumenje (tinitus) in poslabšanje sluha, lahko celo kot bolečino v ušesu. Otoskopski izvid je večinoma normalen. Okvaro sluha ugotavljamo s pražno tonsko avdiometrijo (ADG, preiskava sluha), pri kateri je videti zaznavno naglušnost, pogosto z upadom sluha (klinom) pri 4.000 Hz. Težav z ravnotežjem običajno ni. Okvara je večinoma reverzibilna, a se kljub temu redko popolnoma popravi. Prognoza je odvisna od stopnje okvare in starosti bolnika. Čim mlajši je bolnik in čim manjša je okvara, tem več je upanja za ozdravitev. Zaradi narave nastanka je okvara sluha najpogosteje enostranska9.

Glasno poslušanje glasbe bodisi preko slušalk bodisi na koncertu ali izpostavljenost preglasnemu hrupu, lahko povzročita začasno in popravljivo naglušnost, ki ji strokovno pravimo začasni premik praga slišnosti (PPS). V primeru izpostavljenosti glasbi nižje jakosti od 65 dB, do premika ne pride. V območju od 80 do 105 dB se prag slišnosti povečuje v logaritmičnem razmerju z zvočnim tlakom, analogno pa raste tudi s časom izpostavljenosti. Najbolj vplivna dejavnika za premik praga slišnosti sta jakost zvoka in čas izpostavljenosti. Pri nižji jakosti je za enak premik praga slišnosti potreben daljši čas izpostavljenosti kot pri izpostavljenosti z višjo jakostjo. Impulzni zvok pa ta vpliv bistveno poveča. V tišini si slušni aparat opomore. Obdobje regeneracije (glej sliko 3: A – A1, B – B1 in C – C1) je odvisno od velikosti premika praga slišnosti in je samo po sebi daljše od nastajanja začasnega premika praga slišnosti (glej sliko 3: 0 – A, 0 – B, 0 – C). V primeru, da pride do premika PPS za območje, večje od 50 dB, traja obdobje regeneracije celo več tednov9.

V tihem okolju se sluh po določenem času večinoma povrne v prvotno stanje. V primeru, da se izpostavljenost zvokom visoke jakosti nadaljuje, pa se pojavi trajni premik slišnega praga. Pri začasnem premiku praga slišnosti govorimo o slušni utrujenosti, pri trajnem premiku praga slišnosti pa kar o poškodbi sluha ali naglušnosti. Dolgotrajna izpostavljenost visoki jakosti zvoka privede do trajne okvare sluha, zato imenujemo takšno okvaro kronična akustična travma (glej sliko 3: rdeča krivulja). Eden pogostih vzrokov te travme je poklicna izpostavljenost močnemu hrupu nad 85 dB9.

Slika 3
Slika 3. Premik praga slišnosti v odvisnosti od časa9
I. FAZA – nastane po krajšem delovanju zmernega hrupa, ki ne povzroča izčrpanosti niti sprememb Cortijevega organa. Naglušnost in zvenenje v ušesih sta prehodna in kratkotrajna, tako da se sluh po odmoru hitro vrača v prvotno stanje. V prvi fazi opisujemo le ozek klin v ADG pri 4 do 6 kHz. (zelena krivulja)
II. FAZA – daljše delovanja močnega hrupa povzroči motnjo mehanizma slušne funkcije zaradi izčrpanosti zaznavnih elementov, toda še vedno brez trajnih sprememb. Pojavita se tinitus in naglušnost za višje frekvence. Vse te spremembe potrebujejo daljše obdobje za regeneracijo, vendar so še popravljive oziroma reverzibilne. Seveda s predpostavko, da hrupa ni več. V tej fazi se klin razširi in sega globlje. Poleg visokih tonov lahko zavzame tudi govorni spekter. (modra krivulja)
III. FAZA – končna okvara sluha, ki se niti po daljšem odmoru ne more več vrniti na prvotni nivo. V tej fazi človek sam opazi, da postaja naglušen. Klin zavzema večje območje. (rdeča krivulja)

Sprva pride do utrujenosti, nato pa, predvsem zaradi metabolične izčrpanosti, še do degeneracije in odmrtja čutnic Cortijevega organa. Poškodba postane nepopravljiva. Zmanjša se razumljivost izgovorjenih besed. Ne slišimo visoko zvenečih soglasnikov, ki so pomembni za razumljivost govora, nižje frekvence pa še naprej slišimo dobro. Posledica tega je, da slišimo govor, vendar ga ne razumemo. Kronična akustična travma ima tipičen klin (slabši sluh) med 3000 in 6000 Hz, najpogosteje pri 4000 Hz. Okvara sluha pri takšnih osebah je obojestranska, zaznavna in nepopravljiva. Otoskopski izvid je normalen, bolnik toži o naglušnosti in pogosto o močni utrujenosti ob poslušanju. Velikokrat pri taki osebi opažajo tudi vznemirjenost in nezbranost pri delu9.

Slika 4
Slika 4. Shema frekvečnih območij čutnic polža

Nastanek klina v frekvenčnem območju med 3000 in 6000 Hz ni popolnoma pojasnjen. Ena izmed teorij opisuje vaskularno insuficienco Cortijevega organa na področju prvega zavoja polža, kjer ležijo čutnice za frekvence med 3000 in 6000 Hz. Velika energija potujočega vala, ki zadene ob zavoj, povzroči zmanjšano prekrvavljenost tega področja in posledično okvaro sluha na tem področju. Kljub temu, da čutnice, ki zaznavajo najvišje frekvence, ležijo najbolj bazalno in jih posledično zvočni val najprej doseže – kar je doslej veljalo za najbolj sprejeto razlago, zakaj prav v tem področju nastane okvara čutnic – so novejše raziskave na laboratorijskih živalih dokazale, da se le-te najtežje poškodujejo10.

Druga teorija vzrok nastanka klina na tem območju pripisuje spazmu arterije auditive ter posledični hipoksiji kortilimfe in nekrozi slušnih receptorjev. Arterija auditiva v področju percepcije od 4 do 6 kHz nima kolateral in so ti predeli morebiti zato najbolj občutljivi za hipoksijo. K večji izpostavljenosti in obremenitvi Cortijevega organa v frekvenčnem območju od 4 do 6 kHz naj bi, poleg zgoraj omenjenih teorij, prispevala tudi resonančna okrepitev zvoka tega frekvenčnega območja, do katere pride v zunanjem sluhovodu9.

Slika 5
Slika 5. Na horizontalni osi so vrednosti frekvenc (Hz), na vertikalni pa jakost zvoka (dB). Viden je značilen klin pri 4.000 Hz.

Simptomi in znaki akustične travme

Naglušnost

Glavni simptom akustične travme je naglušnost, ki je lahko sprva blaga in spregledana. Največkrat je v ospredju prizadetost v visokofrekvenčnem območju. Kasneje se lahko pridruži tudi nezmožnost zaznave zvokov v srednjih in nižjih frekvencah. Ta omenjena lastnost je zdravnikom v pomoč pri ocenjevanju obsežnosti okvare sluha.

Tinitus

Velikokrat ljudje visokofrekvenčne okvare sluha ne zaznajo, saj le-ta sprva ne zavzame govornega območja. Zato je eden najpomembnejših simptomov pri zgodnjem odkrivanju akustične okvare sluha tinitus. Največkrat ga opisujejo kot visokofrekvenčno zvenenje ali piskanje in predstavlja »neresničen« zvok, ki ga posameznik zaznava v enem ali obeh ušesih, včasih tudi difuzno v glavi. Veliko ljudi izkusi kratkotrajni tinitus, ki se pojavi v sklopu začasnega PPS, pri mnogih drugih pa je venomer prisoten. Vsakdo ga doživlja drugače. Večini ne kvari kvalitete življenja, nekaterim pa onemogoča vsakodnevno funkcioniranje in jim povzroča negativne občutke ter težave, za katere je kriv limbični sistem v centralnem živčevju, ki ima glavno vlogo pri uravnavanju čustvovanja posameznika. V tem primeru pa lahko vpliva tudi na nastanek in modulacijo tinitusa11 12.

Iz raziskave, ki so jo med slovenskimi najstniki izvedli na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ), lahko sklepamo, da približno 1,7 % vseh slovenskih najstnikov zaznava stalno zvenenje v ušesih, vsaj enkrat v življenju pa naj bi se pojavilo pri 63,3 % mladostnikov. Najpogostejši povzročitelj tinitusa naj bi bilo kričanje v uho (52,6 %), sledijo poki petard z 32,5 %. Slaba tretjina najstnikov je za vzrok nastanka tinitusa okrivila obisk diskoteke oziroma koncerta (30,1 %). Najnižji delež mladih (14,4 %) je pojav zvenenja v ušesih pripisal prenosnemu predvajalniku glasbe, ki pa je bil po drugi strani glavni razlog za več kot enodnevno trajanje tinitusa. Prav iz tega podatka lahko sklepamo, da na nastanek piskanja v ušesih najbolj vplivajo kratkotrajni zvoki visoke jakosti 4.

Obstaja več teorij nastanka tinitusa. Lahko nastane kot posledica okvar ali sprememb različnih struktur na poti zaznavanja, obdelave in čustvenega doživljanja zvoka. Prve teorije so kot vzrok izpostavile poškodbo polža, saj je velikokrat povezan z okvaro sluha. Kasnejša ugotovitev, da gluhota ali kirurška prekinitev slušnega živca samega tinitusa vedno ne odpravita, je pripomogla k nastanku nove teorije. Predvideli so, da je vzrok nastanka tinitusa poškodba polža, izvor pa je centralen. Možgani zaradi patoloških sprememb v notranjem ušesu in slušnem živcu prejemajo spremenjene signale, ki povzročijo plastično preoblikovanje v centralnih slušnih strukturah, kar se lahko odraža kot tinitus11.

Ena izmed teorij nastanka tinitusa, za katero sicer ni kriv hrup, je dejavnost zunanjih čutnic (ZČ) Cortijevega organa. ZČ, na katerih se končuje večina eferentnih vlaken (ta prihajajo iz centralnega živčevja do Cortijevega organa) slušnega živca, so mehanični ojačevalniki tihih zvokov. S svojo dejavnostjo proizvajajo zvočne signale imenovane spontane otoakustične emisije (SOAE), ki nam večinoma niso slišne, včasih pa se lahko izražajo kot blagi tinitus. Le-ta je prisoten pri osebah z normalnim sluhom, s slabšanjem sluha pa se njegova jakost zmanjšuje13 14.

Naslednja izmed teorij o nastanku tinitusa je lahko posledica mehanske poškodbe ali spremembe v prekrvavitvi polža, ki lahko povzroči spremembo v prepustnosti membran oziroma koncentraciji ionov notranjih čutnic (NČ), ki so senzorični receptorji, iz katerih izhaja večina aferentnih vlaken slušnega živca (ta potekajo od Cortijevega organa do centralnega živčevja). Posledično pride do povečane spontane dejavnosti živčnih vlaken slušnega živca, kar prispeva k nastanku tinitusa11 14.

Poleg zgornjih dveh je ena izmed pogosto opisanih teorij nastanka tinitusa tudi t. i. diskordantna teorija (teorija neskladnosti). Njeni avtorji razlagajo tinitus kot posledico okvarjenih ZČ in ohranjenih NČ. Glasen zvok ali ototoksične substance poškodujejo zunanje in kasneje tudi notranje čutnice Cortijevega organa, ki pa so proti poškodbam bolj odporne. Na področju bazilarne membrane, kjer so ZČ poškodovane, NČ pa ohranjene, se tektorialna membrana, ki leži nad čutnicami, lahko dotika dlačic NČ. V normalnih pogojih je med NČ in tektorialno membrano nekaj prostora, v primeru poškodbe ZČ pa dotikanje teh struktur povzroči depolarizacijo NČ in s tem povečano spontano dejavnost v aferentnih vlaknih slušnega živca, ki lahko, skupaj z zmanjšanim inhibitornim vplivom poškodovanih ZČ na dorzalno kohlearno jedro, vodi v razvoj tinitusa. Dejstvo, ki govori v prid tej teoriji je, da veliko ljudi zaznava tinitus v frekvenčnem območju klina, ki je nastal zaradi poškodbe ZČ. Z diskordantno teorijo lahko opišemo tudi tinitus pri ljudeh brez spremljajoče okvare sluha s samo delno poškodbo ZČ, saj poškodba manj kot 30 % ZČ ne povzroči okvare sluha15.

Pri diagnosticiranju tinitusa poizkušamo poiskati vzrok njegovega nastanka. Po obsežnem pogovoru z bolnikom, nevrootološkim pregledom in funkcionalnimi testi notranjega ušesa pogosto (še posebej pri bolnikih z nepojasnjenim, enostranskim tinitusom) diagnostiko nadaljujemo z merjenjem akustičnih potencialov možganskega debla (APMD) in magnetno resonančnim slikanjem glave ter temporalnih kosti. S pomočjo pražne tonske avdiometrije in preiskave, ki se imenuje lokalizacija šuma pa ga lahko tudi objektiviziramo, tako da določimo njegovo frekvenco in glasnost16.

Sindrom »recruitment«

Pri pregledu možnih vzrokov za spremenjen sluh in tinitus je treba omeniti še eno izmed stanj, ki se lahko pojavi ob okvari sluha. To stanje, ki ga angleško poimenujemo »recruitment« (slov.: pridobitev, okrepitev), povzroči pretirano zaznavo zvoka. Kljub temu, da je zvok le malo glasnejši, se lahko osebam s slabšim sluhom zdi občutno preglasen in jim lahko povzroča nelagodje. Nekaterim se to dogaja le za zvoke določenih frekvenc, spet drugim pa za celoten frekvenčni spekter zvoka. Teorija, po kateri nastane ta pojav, je izpeljana na podlagi delovanja čutnic Cortijevega organa. Ko te postanejo neučinkovite, rekrutirajo njim sosednje, še delujoče čutnice. Sosednje čutnice tako zaznavajo frekvence, ki bi jih prvotno morale zaznati poškodovane celice. Posledično se poveča zaznavni signal še delujočih čutnic, tako da zvok, ki doseže naše možgane, dojemamo kot mnogo glasnejšega, kot je v resnici. Rekrutirane čutnice namreč delujejo tako na novo pridobljenih, kot tudi na starih frekvenčnih območjih. Značilnost sluha ljudi s tem simptomom je, da pri njih obstaja izredno ozka meja med najtišjim zvokom, ki ga še slišijo zaradi okvare sluha, in najglasnejšim zvokom, ki ga zaradi rekrutacije komaj tolerirajo. Taki ljudje imajo zato težave tudi pri uporabi slušnih aparatov17.

Bolezni in stanja, ki povečajo posameznikovo nagnjenost k nastanku akustične travme

  • Genetske predispozicije,
  • sladkorna bolezen,
  • hiperholesterolemija,
  • arterijska hipertenzija,
  • kajenje,
  • ateroskleroza,
  • Menierova bolezen (lat. Morbus Meniere),
  • pomanjkanje železa in hipovitaminoza, ki prizadeneta živčevje,
  • višja starost.

Zdravljenje

Akustičnih okvar sluha še ne znamo pozdraviti. Glavna cilja zdravljenja sta za zdaj preprečitev nadaljnjega slabšanja sluha in uporaba slušnih pripomočkov, ki osebam z okvaro sluha pomagajo pri komunikaciji. Mednje sodijo klasični slušni aparati in vsadki za srednje ali notranje uho. Poteka tudi kar nekaj obetavnih raziskav o novih pristopih, ki bi nam v prihodnosti lahko omogočile zdravljenje te pogoste okvare. Nekatere izmed njih veliko upanja polagajo v uporabo antioksidantov tako pri preventivi okvare sluha kot tudi pri povrnitvi sluha18. V primeru akutne akustične travme je v izoliranih primerih učinkovita tudi uporaba piracetama in steroidov, apliciranih oralno, parenteralno ali intratimpanalno19.

Za uspešno obravnavo bolnikov s tinitusom skušamo odkriti točen vzrok nastanka, če je to mogoče. Ob uspešni diagnostiki vzroka nastanka zdravljenje usmerimo v odpravljanje le-tega. V primeru, da s preiskavami ne odkrijemo vzroka tinitusa in ga ne uspemo odpraviti, uporabimo načine za ublažitev neprijetnega zvenenja. Mednje spadajo predpisovanje betahistina, kortikosteroidov, vazodilatorjev, diuretikov, različnih vitaminov in mineralov, zelišč in nizkih odmerkov anksiolitikov ter antidepresivov, ki so učinkoviti predvsem pri bolnikih s pridruženo depresijo. Obstajajo tudi razni maskerji tinitusa, ki zvenenje v ušesih zamaskirajo s prijetnejšim zvokom kot je tinitus. Uporablja pa se tudi metoda privajanja na tinitus (angl. tinnitus retraining therapy), s katero poskušamo ljudi privaditi na življenje s tinitusom. Z uporabo te metode postopoma prihaja do modifikacije povezav med slušno potjo, limbičnim sistemom in avtonomnim živčnim sistemom, pri čemer je izjemno pomembna plastičnost možganov. Terapija je sestavljena iz medicinskega svetovanja in izobraževanja, kognitivne terapije ter maskiranja z različnimi zvoki, ki z jakostjo ne smejo prekrivati tinitusa, saj se možgani ne morejo privaditi na šum, ki ga ne slišijo. Metoda privajanja na tinitus je zelo uspešna, avtorji opisujejo do 70 % zmanjšanje prizadetosti zaradi tinitusa. Opisana je tudi uspešnost transkutanega električnega draženja ušesa, ki pri tretjini bolnikov pripelje do zmanjšanja tinitusa. Stimulacija možganske skorje s kratkimi sunki močnega magnetnega polja prav tako statistično pomembno ublaži tinitus in njegove negativne učinke. V zadnjem času postaja vse bolj pogosta tudi uporaba transtimpanalno (preko bobniča, v votlino srednjega ušesa) dovedenih zdravil16.

Preventiva

Ne samo nezmožnost vrnitve normalnega sluha, tudi stroški diagnostike in zdravljenja so pomembni dejavniki, ki dajejo preventivi še pomembnejšo vlogo. Preventiva je edini način za ohranitev sluha in z ozaveščanjem o preprostih preventivnih ukrepih bi lahko vsi še naprej varno uživali v glasbi na vsakem koraku, uspešno zaključili šolanje in varno opravljali svoj poklic.

Varnost poslušanja je odvisna od jakosti zvoka, trajanja in pogostosti poslušanja ter splošnega zdravja posameznika. Ti dejavniki so med seboj povezani in skupaj prispevajo k škodljivosti celotne količine zvočne energije, ki ji je posameznikovo uho v določenem času izpostavljeno. Upoštevati moramo, da lahko glasbo nižje glasnosti poslušamo dalj, visoke jakosti pa manj časa. Tako med nevarno poslušanje, po smernicah SZO, štejemo več kot osemurno izpostavljenost zvokom jakosti 85 decibelov (dB) in več kot četrturno izpostavljenost jakosti 100 dB1.

Strokovnjaki s področja varovanja zdravja menijo, da je varna meja jakosti hrupa na delovnem mestu 75 decibelov (dB). Če smo ji izpostavljeni 40 let po 8 ur na dan, se občutljivost za dojemanje zvoka po tej dobi najverjetneje ne bo zmanjšala. Preseganje teh priporočil pa lahko povzroči okvaro sluha, ki jo strokovno imenujemo akustična travma9.

Ne nazadnje je treba poudariti pomembnost preventivnega testiranja sluha malčkov in šolarjev ter možnost natančnejše ocene stanja čutnic notranjega ušesa s pomočjo sodobnih merilnih metod (otoakustična emisija), ki lahko prve pokažejo okvaro sluha. Izrednega pomena je tudi spremljanje tistih, ki že imajo spremembe v ADG.

Tabela 1. Primeri jakosti zvokov iz vsakdanjega življenja in dovoljen čas izpostavljenosti.20
jakost (dB)a primeri iz vsakdanjega življenja dovoljen čas izpostavljenosti
0 prag zaznave človeškega ušesa neomejen
30 tih šepet neomejen
60 normalen pogovor, šivalni stroj neomejen
80 budilka 25 ur
85 promet 8 ur
90 kosilnica, tovornjak 2,5 ur
100 koncert klasične glasbe 15 minut
115 rock koncert, predvajalniki glasbeb 28 sekund
120 poslušanje glasbe z vtičnimi slušalkamib 9 sekund
125 strel s pištolo, eksplozija 3 sekunde
130 polet reaktivnega letala manj kot 1 sekunda
adb = decibel, bmaksimalna glasnost

Nekaj ključnih priporočil s strani SZO za ohranjanje sluha20:

  • Znižajte jakost zvoka svojih prenosnih avdio naprav, maksimalna jakost naj bo le 60 %.
  • Uporabljajte naglavne (supraauralne) slušalke s tehnologijo izničenja zunanjih zvokov, s tem boste pridobili bolj čiste zvoke. Tako bo glasba že pri manjši jakosti prišla bolj do izraza.
  • Omejite čas, ki ga preživite v hrupnih prostorih. Na glasnih zabavah, se vsaj enkrat na uro za najmanj pet minut umaknite v tiho okolje4.
  • Za svoje pametne telefone uporabljajte široko dostopne aplikacije, ki merijo raven jakosti zvoka. Tako se boste lahko z gotovostjo prepričali, ali je zvok v vaši okolici škodljiv za vaš sluh.
  • Uporabljajte čepke za ušesa in zaščitne slušalke. Posamezna uporaba ublaži glasnost za približno 15 do 30 dB. Skupna uporaba obeh pa k temu doda še dodatnih 10 do 15 dB. Na ta način lahko jakost zvoka znižamo tudi do 45 dB.
  • Bodite pozorni na simptome okvare sluha in se v primeru, da jih opazite, naročite na pregled pri svojem osebnem zdravniku, ki vas bo, če bo potrebno, napotil k otorinolaringologu.

Zaključek

Užitek, ki nam ga daje (pre)glasno poslušanje glasbe ali veselje pri uporabi pirotehničnih izdelkov, prevečkrat postavljamo pred nevarnost, ki jo lahko za naš sluh predstavlja takšno početje. Okvara sluha povzročena z glasnim zvokom ali hrupom je dandanes resda še neozdravljiva, a se jo da vseeno enostavno preprečiti. Zato moramo poskrbeti za znižanje hrupa tako na nivoju celotne družbe kot v okolju posameznika. Vladne organizacije morajo ustvariti oziroma vzdrževati že obstoječa stroga pravila glede varne meje jakosti zvoka in ozaveščati širšo javnost, predvsem pa otroke in mladostnike, o nevarnosti, ki jo predstavljata hrup in preglasna glasba ter o pomembnosti pravočasne obravnave osebe s simptomi akutne akustične travme pri specialistu. Zdi se, da premalo ljudi pozna dejansko nevarnost pogostega izpostavljanja preglasnemu hrupu in glasbi. Mnogi se namreč te nevarnosti zavedo šele, ko se pojavi okvara sluha, takrat pa je v večini primerov za povrnitev v prvotno stanje žal že prepozno.

    ___
  1. Shrivastava S., Shrivastava P. Joining hands with World Health Organization initiative Make Listening Safe. Noise Health. 2015; 17: 173-174. 

  2. Bilban M. Hrup kot spremljevalec sodobnega življenja. Delo in varnost. 2005; 8-12. 

  3. Probst R., Grevers G., Iro H. Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide. 2006 

  4. Delfar N., Jeram S. Kako pogosto poslušaš glasbo in kakšna zvrst glasbe ti je najbolj všeč? 2014. 

  5. Kambič V. Uho. Otorinolaringologija za medicince, stomatologe in zdravnike splošne medicine. 1984; 1:15-30. 

  6. Kambič V. Slušne preiskave. Otorinolaringologija za medicince, stomatologe in zdravnike splošne medicine. 1984; 9:252-254. 

  7. Kordiš Š., Žargi M., Battelino S. A comparison of two vasoactive/vasodilative agents in combination with corticosteroid for treatment of sudden sensorineural hearing loss. Journal of international advanced otology. 2014; 240-245. 

  8. Alberti P. Noise induced hearing loss. BMJ. 1992; 304: 522. 

  9. Bilban M. Vplivi hrupa na človeka. Delo in varnost. 2005; 13-22. 

  10. Clark W. W. Five myths in assessing the effects of noise on hearing. 2000. 

  11. Henry J., Dennis K. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management. Journal of speech, language, and hearing research. 2005; 48: 1204-1235. 

  12. Mühlau M. Structural brain changes in tinnitus. Cerebral Cortex 2006; 16: 1283-1288. 

  13. Kim D. Functional roles of the inner and outer hair cell subsystems in the cochlea and brainstem. Hearing Science: Recent Advances. 1984. 241–262. 

  14. Han B., Lee H., Kim T., Lim J., Shin K. Tinnitus: characteristics, causes, mechanisms and treatments. Journal of Clinical Neurology. 2009; 5: 11-19. 

  15. Jastreboff P., Hazell J. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. British journal of audiology. 1993; 27: 7-17. 

  16. Božanič N., Battelino S. Tinitus. Avdiometrija, vestibulometrija in avdiološka elektroakustika v vsakdanji praksi. 2013; 131-135. 

  17. Moller A., Salvi R. Pathology of Tinnitus and Hyperacusis - Clinical Implications. Biomed research International. 2015. 

  18. Kopke R., Rabinowitz P. Efficacy and safety of N-acetylcysteine in prevention of noise induced hearing loss: a randomized clinical trial. Hearing Research. 2015; 323: 40-50. 

  19. Psillas G., Pavlidis P. Potential efficacy of early treatment of acute acoustic trauma with steroids and piracetam after gunshot noise. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2008 

  20. World Health Organization. Make listening safe. 2015; 1-8. 

Nejc Steiner, dr. med.

doc. dr. Saba Battelino, dr. med, specialistka otorinolaringologije,
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana

Recenzirali:
prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana

mag. Branka Geczy, dr. med.
Zdravstveni zavod Zdravje

Prispelo: november 2015
Sprejeto: november 2015
Objavljeno: januar 2016