SiNAPSA, petek, 21. julij 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Vloga nevropsihološke diagnostike pri odkrivanju zgodnjih znakov alzheimerjeve bolezni

Simon Brezovar

Na področju nevroznanosti predstavlja iskanje zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni v zadnjih nekaj letih zelo živahno raziskovalno dejavnost. Kljub temu, da je večina metod za odkrivanje zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni zaenkrat še v raziskovalni fazi1, lahko, če prepoznamo zgodnje spremembe pri posameznikih, ki bodo razvili Alzheimerjevo bolezen, predvidimo tudi številne praktične konsekvence.

Simon BrezovarOdkrivanje zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni nam omogoča pravilnejšo in zanesljivejšo diagnozo, ugotavljanje vzrokov kognitivnega upada ter potencialno zdravljenje, bolj varno funkcioniranje bolnikov v vsakdanjem življenju in daje tudi več časa za sprejemanje bolnikov ter njihovih svojcev2. Pri odkrivanju zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni pa je verjetno eden najpomembnejših aspektov ta, da imajo tako farmakološke kot tudi psihološke intervence večji učinek, ker jih uvedemo v zgodnejših fazah bolezni34. Pozitivni učinki različnih intervenc se kažejo v upočasnitvi kognitivnega upada, pa tudi v podaljšanju neodvisnega funkcioniranja v vsakdanjem življenju bolnika, kar predstavlja za svojce bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo veliko razbremenitev5. Odkrivanje zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni in njeno zdravljenje imata lahko tudi pomembne socialno-ekonomske posledice. Če bi lahko odložili začetek Alzheimerjeve bolezni za eno leto, bi se po izračunih Brookmeyerja in dr.67 leta 2050 prevalenca Alzheimerjeve bolezni znižala za deset odstotkov. Če bi ga lahko odložili za pet let pa bi bila leta 2050 prevalenca nižja kar za petdeset odstotkov. Demence predstavljajo s stopetimi milijardami evrov, ki jih za stroške zdravljenja porabimo na evropski ravni, drugo najdražjo bolezen možganov, takoj za motnjami razpoloženja8, kar daje odkrivanju zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni še dodaten zagon.

KATERE SO ZNAČILNOSTI DOBRIH NAPOVEDNIKOV ALZHEIMERJEVE BOLEZNI?

Ko govorimo o zgodnjih znakih Alzheimerjeve bolezni, imamo v mislih zapleten spekter sprememb, ki se odvijajo na različnih ravneh. Dober pregled različnih skupin zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni ponujata v svojem preglednem članku Chong in Sahadevan9. Med spremembami, ki so bile v dosedanjih študijah opažene že pri bolnikih z blago kognitivno motnjo in ki so se izkazale kot dobri napovedniki za razvoj Alzheimerjeve bolezni, avtorja omenjata tiste, ki so jih ugotovili pri kognitivnih preizkusih (predvsem preizkusih epizodičnega in semantičnega spomina), pri strukturnem in funkcionalnem slikanju, merjenju električne aktivnosti ter pri analizi cerebrospinalne tekočine. Kljub očitni pestrosti zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni, pa morajo prav vsi ustrezati določenim kriterijem, da jih lahko imenujemo za dobre zgodnje znake Alzheimerjeve bolezni. Po Nestorju in dr.10 je za dobre zgodnje znake Alzheimerjeve bolezni značilno, da (i) opozorijo na zgodnje spremembe, ki jih lahko najdemo pri Alzheimerjevi bolezni in imajo hkrati to lastnost, da se da to bolezen dobro ločiti od normalnega staranja in od drugih možganskih obolenj, ki povzročajo podobno klinično sliko kot Alzheimerjeva bolezen; da so (ii) zanesljivi, splošno uporabni, cenovno ugodni in enostavni ter dostopni za splošno uporabo; in da so (iii) prek različnih študij poenoteni ter standardizirani, saj nam zgolj takšna metodologija omogoča njihovo medsebojno primerjavo.

NEVROPSIHOLOŠKI NAPOVEDNIKI ALZHEIMERJEVE BOLEZNI

Številne študije11[ ^12][ ^13] ugotavljajo, da se pri bolniku določene nevropsihološke spremembe pojavljajo že pred samim nastankom Alzheimerjeve bolezni. V zadnjem času je bil še posebej velike pozornosti deležen koncept blage kognitivne motnje (angl. mild cognitive impairment), ki predstavlja znižan nivo kognitivnega funkcioniranja, kateri pa še ne ustreza diagnozi demence1. Bolniki z blago kognitivno motnjo poročajo o težavah (npr. s spominom), prav tako jih pri njih opažajo tudi njihovi svojci, vendar pa zaradi teh težav njihovo funkcioniranje v vsakodnevnih situacijah ni ovirano. Bolniki z blago kognitivno motnjo naj bi bili podvrženi večjim tveganjem za nastanek demence. Po nekaterih podatkih naj bi bila incidenca demence pri bolnikih z blago kognitivno motnjo za deset do petnajst odstotkov višja kot pri posameznikih brez blage kognitivne motnje1.

Še natančnejši vpogled v (potencialni) predklinični profil Alzheimerjeve bolezni nam omogoča kompleksna nevropsihološka diagnostika. Blaga kognitivna motnja operira s kognitivnimi domenami na splošnejši ravni, z nevropsihološkimi preizkusi pa lahko različne parametre znotraj posameznih domen natančneje določimo. Pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo se prvi kognitivni deficiti pojavijo na področju epizodičnega, že v zgodnejših fazah pa tudi na področju semantičnega spomina. Delovni in avtobiografski spomin ostajata v zgodnejših fazah Alzheimerjeve bolezni relativno dobro ohranjena. Tudi pozornostni (še posebej deljena in selektivna pozornost) in izvršilni deficiti se lahko pojavijo relativno zgodaj14. Zato ne preseneča, da številne študije ugotavljajo najboljše napovednike Alzheimerjeve bolezni prav na teh področjih kognitivnega funkcioniranja.

Bolniki z blago kognitivno motnjo, ki imajo težave z odloženim priklicem neverbalnega gradiva in ki prikličejo iz daljšega seznama besed predvsem tiste s konca seznama, imajo povečano tveganje za razvoj Alzheimerjeve bolezni. Priklic verbalnega gradiva z namigom (udeležencem pomagamo s kategorijo, iz katere tarčna beseda izvira) je prav tako dober napovednik napredovanja blage kognitivne motnje v Alzheimerjevo bolezen, še bolj pa lahko na tak način ločimo zdrave posameznike od bolnikov z blago kognitivno motnjo15. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi Albert in dr.12, ki pa so odkrili dobre napovednike tudi v izvršilnih sposobnostih. Bolniki z blago kognitivno motnjo, ki so napredovali v Alzheimerjevo bolezen, so bili še posebej oškodovani na preizkušnjah, ki zahtevajo sposobnost preklapljanja med različnimi mentalnimi nizi (mentalno fleksibilnost) ter uporabo vidno-prostorskega delovnega spomina. Tudi Chen in dr.11 ugotavljajo, da je mentalna fleksibilnost pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo prizadeta že zelo zgodaj, v predkliničnem obdobju. Te ugotovitve so skladne z dinamiko kognitivnega upada, kot jo opisuje Hodges14. Kognitivni deficiti (predvsem na področju epizodičnega in verbalnega spomina ter izvršilnih sposobnosti) se očitno pojavijo že tako zgodaj, da nam omogočajo relativno dobro predvidevanje tveganja za razvoj Alzheimerjeve bolezni.

POGLED V PRIHODNOST

Nevropsihološka diagnostika predstavlja eno od obetavnih možnosti za odkrivanje zgodnjih znakov Alzheimerjeve bolezni. Kljub temu se je dobro zavedati, da so postopki trenutno še v raziskovalni fazi in je njihova napovedna veljavnost zaenkrat še vprašljiva. Pravilnost klasifikacije je odvisna predvsem od uporabljene metodologije, v povprečju pa je petinsedemdeset do osemdesetodstotna. To pomeni, da bi z nevropsihološkimi preizkusi približno dvajsetim odstotkom posameznikov napačno napovedovali diagnozo Alzheimerjeve bolezni oziroma bi jih napačno proglasili za zdrave. Napovedno vrednost nevropsiholoških preizkusov lahko izboljšamo predvsem tako, da v statistični model vključimo večje število kognitivnih področij. Dosedanje študije so največ pozornosti namenile zgodnjim spominskim deficitom, druge domene pa so bile deležne precej manj pozornosti. Tukaj mislim predvsem na izvršilne funkcije, ki naj bi bile prav tako prizadete že relativno zgodaj14.

Napovedno veljavnost pa lahko izboljšamo tudi s kombiniranjem metod z različnih področij. Alzheimerjeva bolezen namreč po svoji kompleksnosti močno presega enostransko obravnavo in nujno zahteva interdisciplinaren pristop. Namen interdisciplinarnega pristopa k proučevanju Alzheimerjeve bolezni je poglobljeno razumevanje bolezni na različnih ravneh, ki se med seboj ne izključujejo, temveč se komplementarno dopolnjujejo. Česar ne moremo pojasniti z likvorsko diagnostiko, skušamo pojasniti s slikovno diagnostiko in česar ne uspemo pojasniti s slikovno diagnostiko, skušamo pojasniti z nevropsihološko diagnostiko. V prihodnosti bo verjetno prav kombiniran pristop tisti, ki bo poglobil naše znanje o Alzheimerjevi bolezni in pripomogel k natančnejši diagnostiki posameznikov z večjim tveganjem za Alzheimerjevo bolezen.

    ___
  1. Petersen R. C. (2011). Mild Cognitive Impairment. The New England Journal of Medicine, 364(23), 2227-2234. 

  2. Kennard C. (2006). Importance of Early Diagnosis in Alzheimer’s Disease. Pridobljeno 20. 9. 2011, s http://alzheimers.about.com/od/diagnosisissues/a/early_diagnosis.htm. 

  3. DeKosky S.T. (2003) Early intervention is key to successful management of Alzheimer disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord., 17(4), 99-104. 

  4. Langa K. M., Plassman B. L., Wallace R. B., Herzog A. R., Heerings S. G., Ofstedal M. B. in dr. (2005) The aging, demographics, and memory study: study design and methods. Neuroepidemiology, 25, 181-191. 

  5. Mielke R. in Kessler J. (2006). From Normal to Pathological Ageing – The Spectrum of Mild Cognitive Impairment and Alzheimer’s Disease. European Neurological Disease, 2, 74-77. 

  6. Brookmeyer R., Gray S. in Kawas C. Projections of Alzheimer’s Disease in the United States and the Public Health Impact of Delaying Disease Onset. American Journal Of Public Health, 88(9), 1337-1342. 

  7. Brookmeyer R., Johnson E., Ziegler-Graham K. in Arrighi H. M. (2007). Forecasting the global burden of Alzheimer’s disease”. Alzheimer’s and Dementia, 3(3), 186-91. 

  8. Gustavsson A., Svensson M., Jacobi F., Allgulander C., Alonso J., Beghi E., Dodel R. in dr. (2011). Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21(10), 718-779. 

  9. Chong M. S. in Sahadevan S. (2005). Preclinical Alzheimer’s disease: diagnosis and prediction of progression. Lancet Neurology, 4(9), 576-579. 

  10. Nestor P. J., Scheltens P. in Hodges J. R. (2004). Advances in the early detection of Alzheimer’s disease. Nature Reviews Neuroscience, 5, S34–S41. 

  11. Chen P., Ratcliff G., Belle S. H., Cauley J. A., DeKosky S. T. in Ganguli M. (2000). Cognitive tests that best discriminate between presymptomatic AD and those who remain nondemented. Neurology, 55, 1847-1853. 

  12. Hodges J. R. (2005). Memory in the Dementias. V Tulving E. in Craik F. I. M. (ur.). The Oxford Handbook of Memory. Oxford: Oxford University Press. 

  13. Lekeu F., Magis D., Marique P., Delbeuck X., Bechet S., Guillaume B. in dr. (2010). The California Verbal Learning Test and other standard clinical neuropsychological tests to predict conversion from mild memory impairment to dementia. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 32(2), 164-173. 

  14. Albert M. S., Moss M. B., Tanzi R. in Jones K. (2001). Preclinical prediction of AD using neuropsychological tests. Journal of the International Neuropsychological Society, 7, 631-639. 

Simon Brezovar, univ. dipl. psih.
Nevrološka klinika, UKC Ljubljana
simon.brezovar@gmail.com