SiNAPSA, nedelja, 30. april 2017

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Motnje ravnotežja otrok in odraslih

Nejc Steiner, Saba Battelino

Motnja ravnotežja je eden najpogostejših razlogov odraslih za obisk zdravnika. Primerja se lahko z glavobolom in bolečinami v križu. Celostna incidenca znaša med 5 in 10 %, pri pacientih, starejših od 65 let, se povzpne celo na 40 %.1 Za zdravnika je ključnega pomena, da prepozna najpogostejše vzroke motenj ravnotežja in metode zdravljenja le-teh. Velikokrat tu nastane težava, saj je epidemiologija v različnih starostnih obdobjih izredno raznolika. Drugačen je tudi pristop do pacienta. V preglednem članku so strnjene značilnosti obravnave otrok, mladostnikov in starejših oseb z motnjami ravnotežja.

Nejc Steiner

Ravnotežni sistem ima v razvoju osnovnih motoričnih vzorcev glavno vlogo. Pri odraslih skrbi za stabilizacijo telesa v prostoru in stabilizacijo slike v možganih ter za nemoteno gledanje brez premikanja slike, kljub premikanju telesa. Poleg tega pri otrocih ravnotežni sistem omogoča usvojitev tehnik sedenja, hoje in teka. Šele kasneje pridejo na vrsto tudi vse zgoraj naštete funkcije.2

Starejši pacienti motnje ravnotežja opisujejo z različnimi besedami, velikokrat uporabijo besedo vrtoglavica, ki nastane kot posledica same motnje ravnotežja. Vrtoglavica v osnovi ni bolezen, temveč simptom. Glede na to, ali se okolica vrti okoli osebe, oziroma se oseba premika v okolici, delimo vrtoglavico na objektivno in subjektivno. Pri objektivni ima oseba občutek premikanja fiksnih objektov v okolici. Pri subjektivni vrtoglavici imajo posamezniki občutek premikanja samega sebe v prostoru, kljub temu da fizično mirujejo. Takšna delitev sicer ni pomembna za samo zdravljenje, a je vseeno omenjena v literaturi in je zato vredna omembe.

Druga delitev, ki že vpliva na obravnavo pacientov, razdeli težave z ravnotežjem glede na mesto nastanka motnje v delovanju celotnega ravnotežnega sistema. Tako poznamo centralne, periferne motnje.

O centralnih motnjah ravnotežja govorimo, kadar jih povzroči motnja v ravnotežnostnem centru osrednjega živčevja, predvsem v možganskem deblu ali malih možganih.

Periferne, včasih imenovane tudi vestibularne, po drugi strani povzročijo motnje v notranjem ušesu ali vestibularnem aparatu, ki ga sestavljajo polkrožni kanalčki, ušesni preddvor (vestibul) ter vestibularni živec. Pomembno je tudi vedeti, da sam izpad podatkov iz perifernega dela ravnotežnostnega sistema posledično povzroči motnjo na centralni vestibulospinalni in vestibulookularni poti. Potemtakem so torej vse vrtoglavice na nek način centralne, kar se tudi upošteva pri zdravljenju.

Motnjam v delovanju centralnega živčnega sistema (CŽS) bi lahko pripisali večino motenj ravnotežja pri otrocih, pri odraslih pa je glavnina motenj na perifernem delu ravnotežnostnega sistema.

Tabela 1. Ravnotežnostni sistem in klasifikacija motnje na določenem nivoju le tega2
Ravnotežnostni sistem sestavljajo: Vrsta motnje ravnotežja
Vestibularno (ravnotežno) čutilo Periferna
Sluh Periferna
Vid Centralna in/ali periferna
Taktilni sistem Centralna in/ali periferna
Proprioreceptivni sistem v mišicah in kitah vratnih mišic, tkivih ob hrbtenici in očesnih mišicah Periferna
Mali možgani Centralna
Centralne ravnotežne poti Centralna
Vestibulospinalni refleks Centralna
Vestibulookularni refleks Centralna

Epidemiologija

V tuji strokovni literaturi zasledimo, da v splošni populaciji le-ta periferni vzrok pripisuje približno polovici bolnikov, drugi polovici pa centralni vzrok. Med centralne motnje ravnotežja spadajo tudi psihogene težave z ravnotežjem, ki predstavljajo kar 22 % vseh centralnih motenj. Pri starejših bolnikih se pojavi še nova entiteta – presbiastaza.2

Pri starejši populaciji podatki v tuji literaturi kažejo, da je pri skoraj 30 % oseb, starejših od 60 let, najpogostejša zdravstvena težava vrtoglavica ali nestabilnost (negotovost). Motnja jih pri vsakdanjih opravilih tako ovira, da poiščejo zdravniško pomoč. Petina bolnikov z motnjo ravnotežja ima te težave pogosteje kot enkrat mesečno in pri tretjini od njih trajajo težave več kot minuto. Najpogostejši vzrok nastanka težav je posturalna sprememba ali sprememba položaje glave in vratu. To je značilno za motnje, ki so lahko perifernega ali centralnega izvora.3

Tabela 2. Vzroki težav z ravnotežjem pri odraslih2
Vzrok težave Delež (%)
Centralne 23,1
Centralna vestibularna okvara 13,5
Vestibularna migrena 9,6
Psihogene 19,5
Periferne 50,6–57,6
Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) 18,3–25
Vestibularni nevronitis 7,9
Ménièrova bolezen 7,8
Bilateralna vestibulopatija in perilimfatska fistula 7,0
Drugo (periferno) 12,9
Neznana etiologija 4,2

Pri otrocih in mladostnikih so, za razliko od perifernih motenj, ki prevladujejo pri starejši populaciji, v ospredju centralni vzroki, še najpogosteje vestibularna migrena.4

Tabela 3. Vzroki težav z ravnotežjem pri otrocih2
Vzrok težave Delež (%)
Nevrološki 34,7
Migrena 24,6
Idiopatski benigni paroksizmalni vertigo 6,3
Ostale centralne vestibularne motnje mešane etiologije 3,8
Kardiovaskularni 20,8
Posttravmatski 5–13
Periferni (nevronitis, BPPV …) 5
Možganski tumorji 3
Ostali mešani razlogi (labirintitis, psihološki problemi in spazmi …) 23,5–31,5


Tabela 4. Primerjava značilnosti centralne in periferne vrtoglavice
Centralna vrtoglavica Periferna vrtoglavica
Začetek Počasen Nenaden
Frekvenca Stalna in napredujoča ali prehodna večkrat dnevno V epizodah, ponavljajoča ali nenadna, neprekinjena
Trajanje Nekaj minut-ur-dni-tednov-mesecev Nekaj sekund-minut-ur-dni
Sprožilni dejavniki Gibanje glave večinoma ne sproži simptomov Gibanje z glavo sproži simptome
Nistagmus Vertikalen ali horizontalen, spreminja smer in frekvenco; lahko bitemporalen Horizontalno-rotatoren ali vertikalen pri prizadetosti zadnjega polkrožnega kanala
Pridruženi simptomi Nevrološki ali vidni izpad Slabost, bruhanje, lahko izguba sluha, tinitus
Utrujenost Ne Da
Obravnava Nevrolog Otorinolaringolog

Obravnava – diagnostika in zdravljenje

Motnje ravnotežja so pri otrocih in mladostnikih redka zdravstvena težava, ki zaradi težke razpoznave in diagnostike v veliki večini vzbudijo strah, ne samo pri obolelih ter njihovih starših, temveč tudi pri zdravnikih različnih specialnosti.

Po drugi strani kompleksnost različnih bolezni, ki bremenijo starejšo populacijo, ne olajša njihove medicinske obravnave. Pri starostnikih skoraj nikoli ne gre le za eno bolezen, temveč velikokrat za seštevek več bolezni. Poleg tega je pri njih prisoten vpliv manjše splošne aktivnosti ter staranja celotnega organizma. Nič drugače ni tudi pri motnjah ravnotežja, ki jih sami najpogosteje opišejo kot vrtoglavico, negotovost ali nestabilnost. Zaradi izboljševanja življenjskih pogojev in medicinske oskrbe se delež starejše populacije v družbi veča. Posledično se zdravniki vseh specialnosti in nivojev obravnave srečujejo z vedno več starostniki, ki imajo eno ali več oblik motenj v ravnotežju, zato je še kako pomembno, da zdravniki poznajo lastnosti takšnih bolezni in tehnik zdravljenja, saj lahko le tako pacientom tudi pomagajo.

Prvi se z motnjami ravnotežja najpogosteje sreča družinski zdravnik oziroma pri otrocih pediater. Zato imata le ta pomembno vlogo pri osnovni razpoznavni simptomov in obravnavi takšnih pacientov. Bodisi to pomeni samostojen začetek dodatne diagnostike in zdravljenja, bodisi začetek povezovanja z različnimi specialisti na terciarnem nivoju (nevrolog, otorinolaringolog), ki je velikokrat hitro potrebno.

Otroci

Praviloma pri 90 % z anamnezo in statusom določimo pravilen vzrok za otrokove težave z vrtoglavico oziroma ravnotežjem in s tem preprečimo nepotrebno in neprijetno testiranje otroka in mladostnika.2

Pri preiskovanju otrok je ključnega pomena njihovo sodelovanje, zato poskušamo diagnostične teste prikazati kot igro in večkrat mednje vključimo tudi starše.

Preiskovalne metode otrok in mladostnikov z motnjami ravnotežja so:2

  • osnovni nevrološki in otorinolaringološki pregled,
  • pražna tonska avdiometrija, pri manjših to ni mogoče, zato opravimo vedenjsko avdiometrijo v prostem polju,
  • timpanometrija,
  • zvočno sevanje ušesa (angl.: transitory otoacoustic emissions, TOAE) Klasično kalorično ali rotatorno testiranje ravnotežnostnega sistema,
  • merjenje vratnih mišičnih potencialov (cVEMP) lahko izmerimo otrokom, starejšim od 5 let,
  • videonistagmografija,
  • slikanje glave z magnetno resonanco (angl. MRI).

Če se le da, kar se zgodi v redkih primerih, zdravimo vzroke težav, kot so vnetje srednjega ušesa, viroza, poškodba, tumor. Med terapevtskimi možnostmi se omenja tudi izogibanje prehranskim alergenom.

Glede na dejstvo, da je najpogostejši vzrok težavam z ravnotežjem otrok in mladostnikov vestibularna migrena, je velikokrat zdravljenje teh težav, torej zdravljenje otroških in mladostniških migren. V literaturi najpogosteje omenjajo preparate, kot so: triciklidi, ciprohepatidin, topiramat in triptani, ki so v domeni nevrologov5. Pri odraslih imajo ključno vlogo pri zdravljenju težav z ravnotežjem6 vaje za povrnitev ravnotežja, imenovane tudi vestibularne vaje. Podobne vaje, seveda vključene v igro, pa v pediatrični populaciji takih bolnikov nimajo tako velikega pomena.7 V primerih, kjer so bolezenska stanja okvarila centralne vestibularne povezave in je bolnik starejši od osemnajst let, uporabljamo za zdravljenje betahistin2.

Pri obravnavi otrok in mladostnikov, ki navajajo težave z ravnotežjem, ne smemo spregledati sicer majhne, a pomembne možnosti, da težave z ravnotežjem povzroča tumor v centralnem živčevju. V približno 3 % je vzrok težavam z ravnotežjem pri otroku tumor. Mednje sodijo predvsem primarni holesteatomi ter kraniofaringeomi in redki maligni tumorji. Pomembno pri diagnosticiranju tumorjev je dejstvo, da se simptomi bolnikov s težavami z ravnotežjem, ki so posledica tumorja, razlikujejo s starostjo bolnika. V zgodnjem otroštvu je najpogostejši simptom motnja ravnotežja, v poznem otroštvu glavnino simptomov predstavlja glavobol.2

Tabela 5. Različne težave glede na starost pediatričnih bolnikov, ki imajo motnje ravnotežja zaradi tumorja v centralnem živčevju2
Težava 0–5 let (%) 6–10 let (%) 11–20 let (%)
Motnje ravnotežja 64 33 16
Bruhanje 33 43 36
Glavobol 18 52 68
Motnje vida 33 19 20
Pareza polovice telesa 21 14 12

Kadar težav z ravnotežjem pri otroku in mladostniku nikakor ne moremo opredeliti in ima le ta hude alergije na mnogotere prehranske alergene, moramo, kljub redkosti take entitete vseeno pomisliti tudi na alergijo kot povzročiteljico težav.8

Kot možen vzrok vrtoglavice je vedno pri otrocih treba upoštevati tudi poškodbo glave, ki se pri otrocih kaj hitro zgodi. Le-ti nam za to včasih težko povedo, zato je pomembno o tem povprašati njihove starše in vrstnike.

Zanimivo je tudi dejstvo, da se pri otroku s prirojenim nedelovanjem obeh ravnotežnostnih organov pojavijo le blage težave z ravnotežjem (morda okornost pri športnih aktivnostih), kar najpogosteje srečamo pri sindromu Usher tip 1. Po drugi strani v odrasli dobi nastalo obojestransko nedelovanje ravnotežnih organov povzroči hude težave z ravnotežjem, pridruženo oscilopsijo in posledično mnogokrat preprečuje ne samo profesionalno, temveč tudi samostojno življenje. Ta razlika med prirojenimi in pridobljenimi nedelovanji obeh ravnotežnih organov nas dodatno prepriča o plastičnosti možganov in možni substituciji z drugimi čutili za zagotavljanje dobrega ravnotežja.9

Odrasli

Glavni razlogi težav z ravnotežjem pri starejših bolnikih so iz skupine kardiogenih, metabolnih in perifernih vzrokov. Praviloma starejšega bolnika z motnjami v ravnotežju obravnava njegov izbrani zdravnik, saj najbolje pozna njegova druga obolenja, stare poškodbe ter trenutno medikamentozno zdravljenje. Med srčno-žilnimi dejavniki je treba posebej preveriti stranske učinke zdravil za internistična obolenja, saj imajo taka zdravila neredko veliko znanih stranskih učinkov. Sledijo metabolne motnje, kjer prevladuje nihanje nivoja sladkorja v krvi. Najnevarnejša posledica motenega ravnotežja pri starejših so padci, ki se po 65. letu starosti žal večinoma zaključijo z nesamostojnim življenjem.3

Po ureditvi vaskularno-metabolnega stanja bolnika bi bila v primeru, da razlog težav z ravnotežjem ni bil ugotovljen in odpravljen, smiselna napotitev k specialistom, ki obravnavajo sisteme za zagotavljanje ravnotežja. Že pred napotitvijo k ustreznemu specialistu - nevrologu za centralne vzroke in otorinolaringologu za periferne - naj izbrani zdravnik čim prej začne z ukrepi celostne rehabilitacije starostnika, ki preprečijo posledice slabega stanja ravnotežja in poškodbe zaradi padcev. Šele po celostni obravnavi starejšega bolnika sledi zdravljenje. Potrebna je predvsem čimprejšnja vestibularna rehabilitacija, saj je nujno preprečiti nastanek kroničnih težav z ravnotežjem. Celostna vestibularna rehabilitacija obsega krepitev glavnih stegenskih mišic in krepitev mišic za dvigovanje stopala ter redno izvajanje vaj za povrnitev ravnotežja, ki usklajujejo in krepijo povezave z nadomestnimi čutili - z vidnim, taktilnim in proprioreceptivnim sistemom. Istočasno lahko vplivamo na periferno in centralno vrtoglavico z dvema zdraviloma: betahistinom (notranje uho in vestibularna jedra) in piracetamom (centralno živčevje). Ključno preventivno vlogo za preprečevanje nastanka težav z ravnotežjem kakor tudi pri zdravljenju oziroma rehabilitaciji bolnikov, ki so imeli ali še imajo težave z ravnotežjem, imajo vestibularne vaje, ki so tem uspešnejše, čim bolj zgodaj jih začnemo izvajati; zelo pomembno pa je tudi, da jih izvajamo redno in morda vse življenje.3

Zaključek

Težave z ravnotežjem pri starejših osebah povzročijo strah pred padcem in posledično neaktivnost, socialno osamitev in depresijo. Padci starejših bolnikov so velik zdravstveni problem. Približno tretjina bolnikov, starejših od 65 let, pade enkrat ali večkrat letno in posledice so hude bolečine, izguba zavesti, zmanjšana kvaliteta življenja, zlomi in pogosto sprejem v zdravstveno ustanovo. Tako težave z ravnotežjem in vrtoglavica predstavljajo velik, ne samo zdravstveni, temveč tudi socialni problem starejšega dela prebivalstva in njihovih svojcev.

Pri otrocih so težave z ravnotežjem pogosto spregledane in jih opredeljujejo kot upočasnjen razvoj, težave pri koordinaciji ali celo kot vedenjske težave.10 Zato je ključnega pomena, da se pri otrocih z omenjenimi simptomi držimo diagnostike in skušamo motnje z ravnotežjem diagnosticirati in jih nato zdraviti.

Motnje ravnotežja so za prizadetega zelo mučne. Velikokrat pa predstavljajo trd oreh tudi za zdravnike različnih specialnosti, ki te bolnike zdravijo, saj mnogokrat zdravljenje ne pomaga v tolikšni meri, kot bi si želeli. Zato je ključnega pomena celostna obravnava bolnikov z motnjami ravnotežja in povezovanje različnih specialistov, saj lahko le tako po najboljših močeh zdravimo takšne motnje.

Pri starejših bolnikih so ključnega pomena prilagoditev okolja bivanja in življenjskih navad ter aktivnosti, čim boljša uravnava kroničnih bolezni ter redno izvajanje vaj za ohranitev ravnotežja. Pri otrocih pa je nujno razumevanje družine, vrstnikov, vzgojiteljev in učiteljev, saj najpogostejši vzrok težav z ravnotežjem večinoma izzveni v dobi odraščanja.

    ___
  1. Hesham M., Hamid M. Dizziness, vertigo, and imbalance. Medscape. 2010. 

  2. Battelino S. Motnje ravnotežja pri otrocih in mladostnikih. Funkcionalne motnje kot posledica otorinolaringoloških bolezni od otroštva do starosti. 2016; 8:5–13 

  3. Battelino S. Obravnava starejših bolnikov z motnjami ravnotežja. Pogoste bolezni v področju glave in vratu. 2015; 7:33–37. 

  4. Langhagen T, Lehrer N, Borggraefe I, Heinen F, Jahn K. Vestibular migraine in children and adolescents: clinical findings and laboratory tests. Front Neurol. 2015; 26:292. 

  5. Brodsky J., Cusick B., Zhou G. Evaluation and management of vestibular migraine in children: Experience from a pediatric vestibular clinic. Eur J Paediatr Neurol. 2016; 20:85–92. 

  6. Lacour M. Restoration of vestibular function: Basic aspects and practical advances for rehabilitation. Curr Med Res Opin 2006; 22:1651–1659. 

  7. Vitkovic J., Winoto A., Rance G., Dowell R., Paine M. Vestibular rehabilitation outcomes in patients with and without vestibular migraine. J Neurol. 2013; 260:3039–3048. 

  8. Wu H., Gao Z. Vertigo with dysautonomia and serious allergy: An unusual case of juvenile Ménière’s disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:2438–2441. 

  9. Neville H. Bavelier D. Specificity and plasticity in neurocognitive development in humans. The New Cognitive Neurosciences. 2000; 83–99. 

  10. Ralli G., Atturo F., de Filippis C. Idiopathic benign paroxysmal vertigo in children, a migraine precursor. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:16–18. 

Nejc Steiner, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana

doc. dr. Saba Battelino, dr. med, specialistka otorinolaringologije,
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana

Recenzirala:
Tanja Soklič Košak, dr. med., spec. otolaringologije
Univerzitetni klinični center Ljubljana

Prispelo: 20. 7. 2016
Sprejeto: 10. 10. 2016
Objavljeno: 23. 10. 2016