SiNAPSA, sobota, 14. december 2019

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

Razvoj depresije pri otrocih z vidika navezovalnega vedenja

Neža Grgurevič

Depresija je ena najpogostejših duševnih motenj v odraslem obdobju. Ocenjujejo, da 5 do 25 % populacije enkrat v življenju oboli za to duševno motnjo. Pojavnost depresije pri otrocih se s starostjo vztrajno zvišuje. Število diagnosticiranih otrok je pri 3–5 let starih okoli 0,5 % , pri 6–11 let 2%, pri adolescentih (12–17 let) pa že kar 12 %. Ocenjujejo, da kar 8 % depresivnih adolescentov naredi samomor in ta je tudi drugi najpogostejši vzrok smrti v tem obdobju življenja 1.

Pri predšolskih otrocih se kaže depresija v obliki apatije, pretirane jokavosti, razdražljivosti. Otrok lahko odklanja hrano in se pretirano zateka k samotolažilnemu vedenju, usahne mu interes do igre in radovednost za nove dejavnosti. V tem obdobju otrok ni zmožen opisati svojih občutkov, lahko pa jih izrazi skozi igro, ki vsebuje elemente samodestruktivnosti. V šolskem obdobju, včasih tudi že prej, se lahko depresija kaže v obliki neopredeljenih telesnih simptomov kot so glavobol, bolečine v trebuhu. Otrok je razdražljiv, pogosto nezadovoljen in se dramatično odzove že na manjše frustracije. Lahko se mu poslabša šolski uspeh. Otrok v tem obdobju težko ubesedi, kaj se z njim dogaja in depresivno stanje opisuje kot dolgočasje ter kot neprijetnost pri opravljanju dejavnosti, ki so ga prej veselile. Preneha se igrati z vrstniki, postane neaktiven in apatičen. V šolskem obdobju lahko depresiven otrok izraža željo, da bi umrl, vendar so samomorilne misli v tem obdobju redke 2. Lahko se pojavi strah pred izgubo, smrtjo staršev ali zapustitvijo. Tako imenovana separacijska anksioznost se sicer normalno pojavi pri otroku med 8. in 14. mesecem in do šolskega obdobja izzveni, v nasprotnem primeru pa se lahko pojavlja kot samostojna motnja. Lewinsohn ugotavlja, da kar 75 % otrok, ki so bili diagnosticirani za separacijsko anksiozno motnjo, kasneje (do 30. leta) oboli za depresijo 3.

V adolescenci se nadaljujejo simptomi, kot so pomanjkanje energije, zdolgočasenost in spremembe apetita. Pogosto se pojavijo težave s spanjem. V tem obdobju je lahko poslabšanje učnega uspeha zaradi nezbranosti in pomanjkanja energije prvi opozorilni znak depresije. Adolescent doživlja občutke nesprejetosti, nevrednosti, nepriljubljenosti med vrstniki in ima nepojasnjene občutke krivde. Samomorilne misli so pogoste, vendar o njih redko spontano poroča. Depresivna stanja si lahko lajša s psihoaktivnimi snovmi ali alkoholom. Dekleta se pogosteje zatekajo v motnje hranjenja in samodestruktivno vedenje, fantje pa v agresivno vedenje in so lahko konfliktni do okolice 2.
Kdaj točno se pojavijo prvi znaki depresije, še ni popolnoma jasno. Že v 90-ih sta John Bowlby in Mary Einsworth ugotovila, da je navezanost ključna za preživetje otroka in kasneje za njegov zdrav psihološki razvoj 4. Navezanost omogoča, da otrok ohranja bližino s skrbnikom, ki mu zagotavlja preživetje, po drugi strani pa kvaliteta navezanosti omogoča normalen razvoj možganov in s tem mišljenja ter uravnavanje čustvovanja. Za vzpostavitev varne navezanosti je pomemben kdorkoli, ki primarno skrbi za otroka. Ker je to največkrat mama, v nadaljevanju večkrat omenjamo pri tem procesu prav njo, čeprav gre lahko tudi za druge pomembne osebe.

Za interakcijo med mamo in otrokom je že takoj po rojstvu značilno zrcaljenje. Pri njem se mama in otrok gledata in se eden na drugega odzivata. Ko je otrok zadovoljen, se mama z njim veseli, in ko je razburjen, izraža z njim žalost, vendar ga obenem poskuša pomiriti. Proces je obojestranski in raziskovalci so ugotovili, da tudi pri normalni interakciji mama in otrok nista vedno uglašena. Situacije, ko mama in otrok ne izražata istih čustev ali istih namer (otrok gleda stran, ko se mama trudi vzpostaviti kontakt), so pogoste, vendar se po takih prekinitvah mama in otrok hitro uglasita. Ponovno uglaševanje po prekinitvah je odločilnega pomena za vzpostavljanje zdravega odnosa, saj se otrok uči, da tudi, kadar je odnos prekinjen, lahko drugemu zaupa, da ga bo ponovno vzpostavil 5.

Ugotovili so, da prihaja pri mamah s poporodno depresijo do kroničnih prekinitev interakcij z otrokom in prekinitvam ne sledi uglasitev, tako kot pri mamah brez depresije. Mame z depresijo se ne zmorejo odzivati na različna čustvena stanja otroka in tak otrok pogosteje izraža negativna čustva in gleda stran, ko želi mama z njim vzpostaviti kontakt. Zanimivo je, da taki otroci negativna čustva prenašajo tudi v interakcije z drugimi osebami, pa čeprav so te čustveno odzivne. V raziskavi so se osebe med interakcijo z dvomesečnimi dojenčki, katerim je kronično primanjkovalo uglaševanja z mamo, manj smejale, manj so se jih dotikale in so bile od njih bolj oddaljene. Otrok torej preko mame in drugih pomembnih oseb v svojem življenju izoblikuje občutek samega sebe, izoblikuje občutke o drugih in te občutke vnaša v interakcije z drugimi. Skozi navezovalno vedenje postopoma pridobiva občutek varnosti, ki je pomemben temelj odrasle osebnosti 5.

V zgodnjem otroštvu (3–6 let) se otrok prične ločevati od staršev, postane trmast in ima močno željo po samostojnosti. Sooča se z ambivalentnimi občutki radovednosti in strahu pred zunanjim svetom. Pri raziskovanju in osamosvajanju je močno odvisen od podpore in spodbude staršev. V tem času se sooča s tem, ali bo »cenzuriral« voljo staršev in doživel lastno zadovoljstvo ali pa bo zavrl svoje potrebe in spontanost ter ohranil starševsko odobravanje in njihovo ljubezen. Če imajo starši prevelike zahteve do otroka, bo otrok kmalu začel opuščati svoje lastne potrebe in želje. Poleg dovoljenja, da raziskuje, pa potrebuje otrok starše tudi, da se z njim veselijo njegovih odkritij in dosežkov. Kadar starši trpijo za depresijo in niso zmožni uživati ob otroku, otrok preneha biti spontan in igriv, postaja vedno bolj neaktiven ali celo apatičen. Do nezavedne inhibicije aktivnosti, ki so nujno potrebne za lastne, neodvisne dosežke otroka lahko torej pride ali zaradi pomanjkanja spodbude pri raziskovanju ali pa zaradi neustreznega starševskega kaznovanja. Taki otroci so resnobni, manjka jim spontanosti ter so velikokrat odvisni od staršev. Naučeni so bili zatreti svoje lastne vzgibe in ne verjeti lastni presoji. Pri njih zadovoljstvo staršev kmalu nadomesti njihovo lastno zadovoljstvo. V tej fazi težko govorimo o depresiji, ki se klinično izraža podobno kot pri odraslih, čeprav so taki otroci pogosto žalostni, prestrašeni in pretirano resni. Če so skupaj z odraslimi, ki uživajo ob njihovi spontanosti, lahko hitro postanejo živahni, v prisotnosti staršev pa ponovno kažejo iste znake. Njihovo obnašanje še vedno usmerjajo nagrade in kazni, ki izvirajo iz zunanjega sveta, staršev in drugih ljudi in ne iz njih samih, kar je značilno za depresijo odraslih. Samokritičnost, občutki krivde in lastne manjvrednosti, ki so izraziti za depresijo odraslih, še niso razviti 6.

Ko otrok raste in preide v šolsko obdobje, postaja daljša obdobja žalosten in zelo očitno nesrečen, čeprav ne zna povedati zakaj. Čustvene težave se lahko izražajo na telesnem nivoju v obliki težav s spanjem, hranjenjem, glavoboli ali bolečinah v prebavilih. Tak otrok nima stabilne podobe o sebi kot o nekom, ki je vreden. Njegovo razpoloženje se hitro spremeni, kadar ga drugi ne sprejemajo. Hitro se odzove z žalostjo, kadar so okoli njega ljudje, ki so nezadovoljni ali ga ne spodbujajo. Pričakuje, da bodo drugi ravnali z njim slabo, saj svoje pretekle izkušnje s starši prenaša na vse ljudi. Otrok počasi opušča vedenja, za katera predvideva, da ne bo dobil odobravanja staršev. Prehude zahteve staršev ali potrjevanje neuspeha ob vsakem poskušanju, omogočijo razvoj mišljenja, da ni vredno poskušati. Tudi kadar poskusijo, ob razočaranju hitro odnehajo, kar še dodatno vodi k razvoju splošnega občutka obupa in nemoči. Do nastanka apatičnega in depresivnega stanja lahko pride, kadar imajo starši nerealne cilje, uporabljajo sram kot kazen in se počutijo ogrožene, ko se začne otrok osamosvajati. Takrat starši pri otroku postopoma zavrejo občutek lastnega zadovoljstva. Lahko pa so starši sami depresivni in se na otroka sploh niso zmožni odzivati 6.

V raziskavah Tronicka in sodelavcev 5 so primerjali odzivanje dvomesečnih dojenčkov pri mamah s poporodno depresijo, ki imajo dva vedenjska stila. Pri enem so se mame odzivale na dojenčka z jezo in z njim večkrat grobo ravnale, pri drugem pa so bile mame neodzivne in niso podpirale dojenčka pri njegovih aktivnostih. Ugotovili so, da so dojenčki še posebej občutljivi na neodzivnost mater. Kadar so bile mame neodzivne, so dojenčki veliko več protestirali, kazali stisko in žalost v primerjavi z dojenčki depresivnih mater z »jeznim« stilom vedenja 5. Depresivno stanje je lahko prisotno tudi pri kronično bolnih otrocih, katerim se je razvoj na neki točki ustavil in ne morejo normalno opravljati dejavnosti, v katerih so prej uživali. Kljub vsemu so taka obdobja pri otroku relativno kratka. Otroci so bitja trenutka »tukaj in zdaj« in se zelo dobro odzivajo na izboljšanje okolja. Poleg tega imajo veliko sposobnost braniti se neprijetnih občutkov, saj se preprosto usmerijo k opravljanju bolj prijetnih opravil 6.

V poznem otroštvu (6–11 let) se vedno bolj razvija občutek odgovornosti do drugih, vrednote in pravila se ponotranjijo. Otrok v tem obdobju razširja socialno mrežo, pri čemer pridobivajo vrstniki v njegovem življenju vedno večji pomen. Otrok, ki razvija depresivno vedenje ob frustraciji hitro obupa, preplavi ga občutek izgube, nesposobnosti in sramu. Razvije miselni sistem, v katerem verjame, da je nevreden in da ne bo izpolnil življenjskih zahtev. Taki otroci so razočarani sami nad sabo, namesto da bi se odzvali na neprijetno okolje. Njihovo čustveno stanje ni več samo odziv na situacijo, kot pri otrocih v zgodnjem otroštvu, ampak postane logična ocena situacije. Na zavračanje se ne odzivajo le z bolečino, ampak ocenijo, da so nesposobni in nevredni ljubezni. Mlajši otroci lahko pri drugih osebah še odkrito iščejo odobravanje in sprejemanje, medtem ko starejši otroci te potrebe zatrejo, saj se jih sramujejo. Ravno ta način mišljenja povzroči, da depresivno stanje lahko ostaja, pa čeprav se zunanje okoliščine spreminjajo. Kljub vsemu pa to stanje še vedno nima vseh značilnosti depresije pri odraslih. Čeprav so nekateri otroci v poznem otroštvu lahko zelo zreli, njihovo mišljenje in ocena situacije še ni enaka kot pri odraslih z depresijo. Pri njih se depresivno stanje lahko ob spodbudnem okolju hitreje spremeni kot pri odraslih. Negativna podoba samega sebe še ni popolnoma izoblikovana. Največja razlika med depresijo odraslih in depresijo otrok pa je ta, da pri otrocih z depresijo še ni prisotna orientacija v prihodnost. Svojega stanja »tukaj in zdaj« še ne povezujejo s prihodnostjo. O prihodnosti preprosto ne razmišljajo, saj pred adolescenco niso sposobni razmišljati vnaprej, o dolgoročnih ciljih in zato tudi njihovo depresivno stanje nima značilnosti pomanjkanja upanja. Pri vseh odraslih z depresijo pa je značilno ravno to, da vidijo celotno prihodnost kot brezupno. Kognitivna triada; negativno vrednotenje samega sebe, prihodnosti in okolice, so tako glavne značilnosti mišljenja pri odraslih z depresijo. Po kognitivno-vedenjski teoriji ravno ta način mišljenja sproži depresivno čustvovanje in spremljajoče fiziološke simptome (motnje apetita, spanja in utrujenost), ki ponovno lahko sprožijo občutke nekompetentnosti in ničvrednosti. Na ta način se depresivno stanje pri odraslem stalno vzdržuje 6.

Konec poznega otroštva in v zgodnji adolescenci pa se začne pojavljati depresija, ki jo lahko po teži in samodestruktivnosti že primerjamo s klinično depresijo odraslih. Razvije se strašljiv občutek, da so vsa dejanja in izkušnje trajna in da bosta občutka sramu in obupa večno prisotna. Te intenzivne projekcije sedanjega stanja v prihodnost mladostnik ne uspe omiliti, saj ne more črpati iz življenjskih izkušenj kot odrasli. Mladostniku se zdi v danem trenutku vse izgubljeno in nepovratno. Strah pred občutkom, da nima nobenega vpliva na čas, in da jutrišnji dan ne bo prinesel nobene spremembe, daje depresiji pri mladostnikih značilnosti preplavljanja in nujnosti. Zaradi pomanjkanja fleksibilnosti mišljenja adolescent ne zmore dogodkov pogledati iz ustrezne perspektive, zato velikokrat nepomembnim dogodkom daje izjemen pomen in se na njih odziva dramatično 6.

Poleg tega so mladi podvrženi pritiskom odraslih, da so dejanja v tem obdobju odločilna za njihovo prihodnost, da bodo zaznamovala njihovo nadaljnje življenje, kar za nekatere lahko predstavlja hudo breme odgovornosti. Številni od njih so tudi prvič od doma. Če niso bili pripravljeni na samostojnost, imajo težave zaživeti po svoje. Mladostniki, ki so navajeni živeti v odvisnosti od staršev, svobodo dojemajo kot strašljivo, kot izvor dvoma vase in občutka osamljenosti. Ker niso uspeli razviti lastnega zadovoljstva, se trudijo ves čas doseči ideal staršev. Vsakič znova spoznajo, da ga ne morejo doseči in si vsakič znova potrdijo, da so nesposobni in nevredni. Velikokrat zaradi idealov staršev sploh ne prepoznajo več svojih potreb in želja. Mladostniki si v tem obdobju lahko poiščejo osebe, ki jim predstavljajo novo avtoriteto, ki jim dajo smisel in jih usmerjajo. Novi odnosi lahko pomembno prispevajo k njihovemu dozorevanju, lahko pa še bolj poglobijo njihovo odvisnost in notranji občutek ničvrednosti 6.

Depresija je duševna motnja, ki se razvija postopoma. Prvi znaki depresije se lahko pojavijo že zgodaj v otroštvu, vendar pa so velikokrat spregledani. Dedni dejavniki skupaj z neugodnimi življenjskimi razmerami močno prispevajo k ranljivosti za depresijo. Eden najmočnejših dejavnikov tveganja je pozitivna družinska anamneza depresije, ki nakazuje prisotnost dedne nagnjenosti k depresiji, kot tudi »depresivni stil« navezovalnega vedenja. Ob odsotnih in čustveno neodzivnih starših otrok ne more razviti varne navezanosti. Poleg tega taki otroci pogosteje razvijejo nizko samopodobo, slabo prilagodljiv in pesimističen kognitivni slog, preveliko samokritičnost in slabše socialne spretnosti. K dejavnikom tveganja za depresijo pa lahko še dodatno prispevajo drugi, nespecifični dejavniki, kot so: slabe socialne in ekonomske razmere, izpostavljenost nasilju, zlorabam, druga družinska nesoglasja itd. Za otroka so lahko spremembe, ki jim odrasli ne pripišemo velikega pomena, velik stres. Že izkušnja neuspeha, težave z vrstniki, selitev, začetek pubertete lahko predstavljajo stres, ki ga ne obvladajo in predstavljajo dejavnik, ki bi lahko sprožil depresivno epizodo. Zato je pomembno, da otrokovo stisko odrasli prepoznajo, mu nudijo čustveno podporo in mu konkretno pomagajo, da se sooči s težavami. Ker je depresija kronična motnja z veliko verjetnostjo ponovitve, so pomembni preventivni ukrepi in pravočasno zdravljenje. Pri tem je poleg širšega socialnega okolja (šola in druge ustanove) še bolj pomembna otrokova primarna družina. Mlajši, kot je otrok, bolj je njegov telesni in duševni razvoj odvisen od odnosov v družini, zato je tudi družina tista, ki lahko pomaga vzdrževati duševno motnjo ali pa jo pomaga ozdraviti 2, 5.

    ___
  1. Mullen S. Major depressive disorder in children and adolescent. Mental Health Clinician. 2018;8(6)275-283. doi: 10.9740/mhc.2018.11.275. 

  2. Rujevič J, Jelenko Roth P. Depresija pri otrocih in mladostnikih. V: Battelino T. ur. Pediatrična gastroenterologija. Otroška in mladostniška psihiatrija. Pediatrična intenzivna terapija. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2017:103-117 

  3. Lewinsohn PM. Holm-Denoma JM. Small JW.Seeley JR. Joiner TE Jr. Separation Anxiety Disorder in Childhood as a Risk Factor for Future Mental Illnes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2008;47(5)548-555 

  4. Bretherton I. The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology. 1992;28(5)759-775 

  5. Tronick E. Infants of depressed mothers. Harvard review of psychiatry. 2009;17(2)147-156 

  6. Arieti S, Bemporad J. Psychodynamics of depression and suicide in Children and Adolescents. In: Arieti S, Bemporad J, eds. Severe and Mild depression. The Psychoterapeutic Approach. Maryland: International Psychotherapy Institute; 2014. https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/severe-and-mild-depression/ Part two: 1978:461-491 

doc. dr. Neža Grgurevič dr. vet. med,
gestalt izkustvena družinska terapevtka
Laboratorij za genomiko živali
Inštitut za predklinične vede
Veterinarska fakulteta

Recenzija: izr. prof. dr. Robert Masten, spec. psihološkega svetovanja
Katedra za klinično psihologijo in psihoterapijo
Oddelek za psihologijo
Filozofska fakulteta